REKTOR WYŻSZEJ SZKOŁY HUMANISTYCZNO
Transkrypt
REKTOR WYŻSZEJ SZKOŁY HUMANISTYCZNO
REKTOR WYŻSZEJ SZKOŁY HUMANISTYCZNO – EKONOMICZNEJ im. JANA ZAMOYSKIEGO z siedzibą w ZAMOŚCIU Proszę o przyjęcie na studia stacjonarne / niestacjonarne * na kierunku ................................................................................................................ KANDYDAT 1. Nazwisko............................................................ Imiona ................................................................... 2. Data urodzenia: rok ................... , miesiąc ............................................... , dzień ............................. Miejsce urodzenia: ................................................ woj. .............................. kraj............................... 3. Imiona rodziców: ..................................................., nazwisko panieńskie matki .............................. 4. Nazwisko panieńskie ( u mężatek): ................................................................................................... 5. Adres stałego zameldowania: miejscowość ..............................................................(miasto/wieś*) ulica ................................................. nr domu .............nr mieszkania............ , kod .......................... poczta......................................woj. ............................... tel................................................................ 6. Adres do korespondencji: .............................................................. e-mail......................................... 7. Stan cywilny .................................... narodowość ............................ obywatelstwo ......................... 8. Seria i nr dowodu osobistego ............................................ PESEL ................................................... 9. Ukończyłe(a)m szkołę średnią: nazwa szkoły .................................................................................. Miejscowość ......................................... woj. .................................................................................... 10. Pracuję – pracowałe(a)m */ zawodowo w: ........................................................................................ od dnia .............................. do dnia ..................................... na stanowisku ...................................... 11. Podstawowe źródło utrzymania rodziny kandydata na studia: indywidualna działalność gospodarcza / emerytura lub renta praca zarobkowa / gospodarstwo rolne / / zasiłek dla bezrobotnych /inne(jakie?)** ........................................................................................... 12. Stopień niepełnosprawności potwierdzony orzeczeniem lekarskim: niedosłyszący i niedowidzący/ niewidomi i niedowidzący/z dysfunkcją narządów ruchu: chodzący- niechodzący/ inne rodzaje niepełnosprawności **……………………………………………………………………………… Spis dokumentów: Kserokopia świadectwo dojrzałości Potwierdzenie odbioru dokumentów nr ........................................... z dnia .............................................................................................., 3 zdjęcia, kserokopia dowodu osobistego– awers i rewers, pokwitowanie wniesionej opłaty rekrutacyjnej, wybieram lektorat z języka ..................................... stopień zaawansowania ......................................... * niepotrzebne skreślić ** zakreślić właściwe POUCZENIE DLA KANDYDATA 1. 2. 3. Podanie oraz inne dokumenty przedstawione władzom Uczelni winny być wypełnione czytelnie i dokładnie. Podstawowe dane personalne jak: nazwisko, imię, imię ojca i matki, data urodzenia, adres zamieszkania winny być pisane pismem drukowanym. Pisownia imion i nazwisk powinna być zgodna z brzmieniem w dowodzie osobistym lub metryce urodzenia. Uprzedza się o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 6 KK za podanie nieprawdziwych danych Ad 6 Wypełniają tylko kandydaci, którzy mieszkają poza miejscem stałego zamieszkania .................................................................... podpis kandydata Deklaracja Oświadczam, iż zapoznałem/am się z Regulaminem Studiów Wyższej Szkoły Humanistyczno – Ekonomicznej im. Jana Zamoyskiego z siedzibą w Zamościu oraz z zasadami odpłatności za naukę. Deklaruję gotowość finansowania nauki na ustalonych zasadach. Wszystkie dane zawarte w kwestionariuszu przeznaczone są wyłącznie do użytku wewnętrznego Wyższej Szkoły Humanistyczno – Ekonomicznej im. Jana Zamoyskiego z siedzibą w Zamościu. Zgadzam się niniejszym na przetwarzanie moich danych na potrzeby Szkoły. Zamość, dnia ............................................................ ........................................... podpis kandydata __________________________________________________________________________ Wypełnia Uczelnia ........................................................ (Pieczęć Wydziału) Decyzja Na podstawie pozytywnego – negatywnego*) wyniku postępowania kwalifikacyjnego obejmującego: analizę złożonych dokumentów postanawiam przyjąć – nie przyjąć*) kandydata, na I rok studiów w roku akademickim 2013/2014 Uzasadnienie nieprzyjęcia: ........... .............................................………………….................................................................. Dziekan: ................................................................................. Zamość, dnia .................................................... *) niepotrzebne skreślić _________________________________________________________________________________ Ankieta (zakreśl właściwe) 1. Czy przedstawiciele WSHE prezentowali ofertę uczelni w Twojej szkole? 2. Skąd się dowiedziałeś o WSHE ? Z prasy: Tygodnik Zamojski Kronika Tygodnia Z radia Z Internetu Od znajomych/ rodziny TAK NIE Echa Roztocza Inna jaka ………………………. Z plakatów, informatorów, ulotek Inne źródła jakie ………………… 4. Co Cię skłoniło do wyboru oferty WSHE ? ciekawa oferta edukacyjna nadzieja na łatwe uzyskanie dyplomu odległość od miejsca zamieszkania wysokie koszty studiów w dużym mieście renoma szkoły/miejsca w rankingach wysokość czesnego opinia znajomych /rodziny inne (jakie?) ...............................................