podanie KWSNH studia I stopnia

K*
M
Data wpływu ....................
Nr.....................................
REKTOR
KOSZALIŃSKIEJ WYŻSZEJ SZKOŁY
NAUK HUMANISTYCZNYCH
Z SIEDZIBĄ W KOSZALINIE
PODANIE
Proszę o przyjęcie mnie na studia pierwszego stopnia, prowadzone w systemie: stacjonarnym (dziennym),
niestacjonarnym (zaocznym)** na kierunek studiów: .............................................................................................................
K A N D Y D A T1
1. Nazwisko |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Imiona
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Data i miejsce urodzenia: dzień: |
|
| miesiąc: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
woj.
|
kraj:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| rok: |
|
|
|
|
w|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Imiona rodziców: .................................................... Nazwisko panieńskie matki: ............................................................
5. Nazwisko panieńskie (u mężatek): .....................................................................................................................................
6.
Adres stałego zameldowania: kod: ....................poczta: .....................................miejscowość.................................
...........................................ulica:................................................................ nr domu: ............... nr mieszkania: ....................
nr telefonu komórkowego / stacjonarnego: ..................................................... woj. ................................................................
7. Adres do korespondencji: ...................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
8. Adres e mail: ……………………………………………………………………………………………………………….
9. Stan cywilny: ............................ narodowość: ...................................... obywatelstwo: ....................................................
10. Seria i nr dowodu osobistego: |
|
|
|
|
|
|
|
|
| wydany przez: ....................................................
................................................................................................. PESEL:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11. Stosunek do powszechnego obowiązku służby wojskowej**:
- przedpoborowy - poborowy - kategoria: ................... przeniesiony do rezerwy - - kategoria: ...............................
zwolniony od powszechnego obowiązku wojskowego
- stopień wojskowy: .................................................. seria i nr książeczki wojskowej: ....................................................
- przynależność do Wojskowej Komendy Uzupełnień w: .................................................................................................
12. Pracuję - pracowałem(-am)** - zawodowo w: ...............................................................................................................
................................... od dnia: ................... do dnia : ..................... na stanowisku: .........................................................
13. W postępowaniu kwalifikacyjnym wybieram jeden z następujących języków obcych (język angielski, niemiecki,
rosyjski):
.................................................................................................................................................................................................
(wpisać wybrany język obcy)
*
K - kobieta: M - mężczyzna - niepotrzebne skreślić
Niepotrzebne skreślić
**
1
Podstawowe dane personalne jak: nazwisko, imię ojca i matki, data urodzenia, adres zamieszkania winny być
pisane pismem drukowanym. Pisownia imion i nazwisk powinna być zgodna z brzmieniem w dowodzie osobistym
(tymczasowym zaświadczeniu tożsamości) lub metryce urodzenia.
-2-
RODZICE
14. Czy rodzice żyją : ojciec ................................................ matka ........................................................................................
15. O j c i e c /wypełnić niezależnie od tego czy żyje, czy pozostaje we wspólnej rodzinie / gospodarstwie / i czy obecnie
jeszcze pracuje /
a/ zawód ..................................................................................................................................................................................
16. M a t k a /wypełnić niezależnie od tego czy żyje, czy pozostaje we wspólnej rodzinie / gospodarstwie / i czy obecnie
jeszcze pracuje /
a/ zawód .................................................................................................................................................................................
17. O p i e k u n: Nazwisko i imię: .........................................................................................................................................
a/ zawód ..................................................................................................................................................................................
Zgodność danych zawartych w podaniu
stwierdzam własnoręcznym podpisem
............................... dnia ........................... r.
Do podania załączam:
L.p.
............................................................................................
(podpis kandydata)
Spis dokumentów
Świadectwo dojrzałości w oryginale lub odpis świadectwa
dojrzałości
.....................................................................................................
1.
w ............................................................... nr i seria..................
.....................................................................................................
.
z dnia .................................................................................. roku
Świadectwo ukończenia szkoły średniej w oryginale
.....................................................................................................
2.
w ............................................................... nr ............................
z dnia ................................................................................ roku
3.
4.
5.
6.
4 fotografie o wymiarze 37 x 52
jasnym tle
bez nakrycia głowy na
Kserokopia dowodu osobistego (str. 1 i 2)
Pokwitowanie w przypadku odbioru
dokumentów przez kandydata
-3ŻYCIORYS KANDYDATA
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
Zgodnie z art. 23 ustawy z 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883
z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych zawartych w niniejszym kwestionariuszu do celów
rekrutacji i kształcenia w KWSNH.
.................................... dnia ............................. r.
..............................................................
(własnoręczny podpis kandydata)