Projekt: „Moja Firma – Moją Szansą”

PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY PRZEZ UNIĘ EUROPEJSKĄ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO
Projekt: „MOJA FIRMA -MOJĄ SZANSĄ II”
Nr umowy: UDA-POKL.06.02.00-32-085/12-00
realizowany w ramach Działania 6.2
Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia
Priorytetu VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
FORMULARZ REKRUTACYJNY
Wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie
Nr ID formularza:
Data wpływu:
Powiat:
Podpis przyjmującego zgłoszenie:
WAŻNE
1. Przed wypełnieniem formularza należy zapoznać sie z Regulaminem rekrutacji dostępnym na stronie
www.mojafirma2.not-koszalin.org.
2. Formularz prosimy wypełnić komputerowo albo czytelnym pismem odręcznym kolorem czarnym lub
niebieskim.
□
3. W miejscu
należy zaznaczyć właściwą odpowiedź.
4. Wszystkie pola muszą być wypełnione.
5. W przypadku braku możliwości udzielenia odpowiedzi należy wpisać „NIE DOTYCZY”.
6. Przy edytowaniu formularza prosimy nie kasować żadnych zawartych we wzorze tekstów ani komórek
7. Formularz powinien być zaparafowany na każdej stronie i czytelnie podpisany we wskazanych miejscach.
I. Dane personalne Kandydata
Imię/Imiona
Nazwisko
Stan cywilny
Seria i nr dowodu osobistego:
__ __ __ __ __ __ __ __ __
Dowód osobisty wydany
przez:
PESEL:
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY PRZEZ UNIĘ EUROPEJSKĄ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO
II. Kryteria uczestnictwa w projekcie
Adres zamieszkania (zgodnie z przepisami art.25 Kodeksu Cywilnego):
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Gmina:
Powiat:
Województwo:
Telefon kontaktowy:
Adres e-mail:
□ osoba bezrobotna, zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy, w tym
- przekraczająca okres 12 m-cy w ciągu ostatnich 2 lat
□ tak □ nie
□ osoba nieaktywna zawodowo, pozostająca bez zatrudnienia nie zarejestrowana
w Powiatowym Urzędzie Pracy , w tym:
- osoba ucząca się:
□ tak □ nie
Status Kandydata na
rynku pracy
- student studiów dziennych:
□ tak □ nie
□ osoba zatrudniona, w tym:
□ rolnicy i domownicy
□ zatrudniona w ramach umowy o pracę
□ zatrudniona w ramach umowy cywilno-prawnej
Kryterium płci
□ kobieta
Kryterium wieku
□ osoba do 25. roku życia
□ osoba między 25. a 50 . rokiem życia
□ osoba po 50. roku życia
□ mężczyzna
PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY PRZEZ UNIĘ EUROPEJSKĄ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO
II. Przynależność do grup priorytetowych
□ teren miejski ( w granicach administracyjnych miast)
Rodzaj zamieszkiwanego
obszaru
□ teren wiejski (poza granicami administracyjnymi miast-obszary gmin wiejskich oraz część
wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko-wiejskiej)
□ kobieta
Kryterium płci
□ mężczyzna
- w tym powracająca na rynek pracy
po urodzeniu dziecka
□
III. Charakterystyka planowanej działalności gospodarczej i doświadczenia Kandydata
1.
Czy prowadził(a) Pan(i) działalność gospodarczą w przeszłości? Jeśli tak prosimy podać rodzaj działalności
okres jej prowadzenia oraz datę i powód jej zamknięcia.
□ tak
□ nie
2. Czy współmałżonek lub członek najbliższej rodziny prowadzi lub prowadził działalność gospodarczą? Jeśli tak
prosimy podać rodzaj działalności, lokalizację, okres jej prowadzenia oraz powód jej zamknięcia. (jeśli dotyczy)
□ tak
□ nie
PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY PRZEZ UNIĘ EUROPEJSKĄ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO
2a. Czy zamierza Pan(i) przejąć działalność po współmałżonku/ członku rodziny, który zakończył lub zamierza
zakończyć działalność gospodarczą?
□ tak
3.
□ nie
Jaki rodzaj działalności gospodarczej zamierza Pan(i) prowadzić?
Prosimy podać przedmiot wykonywanej działalności zgodnie z PKD, wskazać rodzaj i zakres planowanej
działalność oraz przedstawić ofertę firmy.
Proszę określić lokalizację firmy, rynek na jakim będzie działać przedsiębiorstwo, potencjalnych odbiorców oraz
podać krótką charakterystykę działalności .
Proszę przedstawić informacje o planowanym zatrudnieniu pracowników.
□ produkcja
□ usługi
□ handel
Miejsce rejestracji działalności (powiat):……………………………………….
PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY PRZEZ UNIĘ EUROPEJSKĄ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO
4.
Czy planowana działalność wymaga odrębnych zezwoleń, licencji, koncesji, opinii ? Jeśli tak, proszę opisać
w jakim terminie zostaną zdobyte.
□ tak
□ nie
5. Proszę przedstawić innowacyjność planowanego przedsięwzięcia. Czym Pana(i) oferta będzie się wyróżniała od
produktów/usług dostępnych na rynku.
6.
Czy znana jest Panu(i) najbliższa konkurencja planowanej działalności?
Jeśli tak prosimy podać nazwy firm oraz określenie produktu, usługi, które oferuje konkurencja.
Dlaczego uważa Pan(i), że Pana(i) działalność ma szanse konkurowania z w/w firmami?
Jak ocenia Pan(i) ryzyko niepowodzenia przedsięwzięcia?
PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY PRZEZ UNIĘ EUROPEJSKĄ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO
7. Proszę wskazać jakiego rodzaju wydatki inwestycyjne zamierza Pan(i) ponieść w związku z planowaną
działalnością gospodarczą wraz z orientacyjnymi kwotami.
Proszę szczegółowo opisać i uzasadnić poszczególne wydatki oraz wskazać ich zakres rzeczowy.
Jeśli koszty uruchomienia planowanej działalności przekroczą maksymalną wysokość dotacji (35 000,00 zł),
proszę wskazać w jaki sposób zostaną pozyskane pozostałe środki (np. oszczędności, pożyczka z banku)
□ zakup maszyn i urządzeń ……… …...................................zł
□ zakup sprzętu komputerowego …………...........................zł
□ zakup lokalu………............................................................zł
□ zakup prac budowlanych/adaptacyjnych …………….......zł
□ zakup towarów i środków obrotowych.....…………….......zł
□ inne ( jakie)………………………………………….........zł
PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY PRZEZ UNIĘ EUROPEJSKĄ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO
8. Jakie zasoby będą wykorzystywane w prowadzeniu planowanej działalności (lokal, maszyny, urządzenia, środki
pieniężne itp.).
Proszę wymienić wszystkie niezbędne zasoby i krótko scharakteryzować aktualny stan posiadania lub dostęp do
takich środków. Proszę wskazać, które z nich są /będą własnością, są /będą pożyczone, dzierżawione, a które z
nich zostaną sfinansowane w ramach dotacji (rodzaj wydatków możliwych do sfinansowania w ramach dotacji
inwestycyjnej oraz wsparcia pomostowego wskazany jest w opisie projektu na stronie internetowej projektu
www.mojafirma2.not-koszalin.org w zakładce wsparcie finansowe)?
9. Jakie doświadczenia życiowe, zawodowe czy edukacyjne planuje Pan(i) wykorzystywać w prowadzeniu firmy?
Proszę opisać posiadane wykształcenie, doświadczenie zawodowe i kwalifikacje związane z planowaną
działalnością gospodarczą
PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY PRZEZ UNIĘ EUROPEJSKĄ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO
10. Proszę podać powody, dla których zdecydował(a) się Pan(i) na założenie własnej firmy.
11. Czy w przypadku nieotrzymania dotacji inwestycyjnej, planowana działalność :
□ zostanie uruchomiona w pełnym zakresie
□ zostanie uruchomiona w ograniczonym zakresie
PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY PRZEZ UNIĘ EUROPEJSKĄ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO
□ nie zostanie uruchomiona
IV. Informacje o uzyskanej dotychczas pomocy de minimis
Czy w bieżącym roku kalendarzowym lub w ciągu ostatnich 2 lat otrzymał/a Pan/i pomoc de minimis.
□ tak w wysokości………......……….euro
□ nie
V. Oświadczenia
Świadoma/-y odpowiedzialności ci za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą
Oświadczam, że:
-
w ciągu ostatnich 12 miesięcy nie posiadałam/-em zarejestrowanej działalności gospodarczej1,
□ tak, składam oświadczenie
-
nie pozostaję w stosunku pracy lub innym (umowy cywilnoprawnej) z Beneficjentem, tj. – Środkowopomorską
Radą Naczelnej Organizacji Technicznej w Koszalinie ani Partnerem tj. Powiatowym Urzędem Pracy w Koszalinie
□ tak, składam oświadczenie
-
□ nie składam oświadczenia
□ nie składam oświadczenia
w okresie co najmniej 3 lat przed przystąpieniem do projektu nie otrzymałam/-em środków na podjęcie działalności
gospodarczej pochodzących z funduszy publicznych,
□ tak, składam oświadczenie
□ nie składam oświadczenia
-
nie była/-em karana/-y za przestępstwo skarbowe oraz korzystam w pełni z praw publicznych i posiadam pełną
zdolność do czynności prawnych,
1
przez osoby posiadające zarejestrowaną działalność gospodarczą rozumie się osoby, które posiadały wpis do rejestru Ewidencji
Działalności Gospodarczej, były zarejestrowane Krajowym Rejestrze Sądowym lub prowadzą działalność na podstawie
odrębnych przepisów (m.in. działalność adwokacka, komorniczą lub oświatową), niezależnie od zaistnienia dodatkowych
warunków pozwalających stwierdzić faktyczne uruchomienie działalności gospodarczej
PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY PRZEZ UNIĘ EUROPEJSKĄ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO
□ tak, składam oświadczenie
-
nie korzystam równolegle z innych środków publicznych , w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy, PFRON
oraz w ramach Poddziałania 8.1.2 /Działanie 6.2 POKL na podjęcie działalności gospodarczej
□ tak, składam oświadczenie
-
□ nie składam oświadczenia
nie posiadam możliwości i zdolności finansowej do samodzielnego sfinansowania planowanej działalności
□ tak, składam oświadczenie
-
□ nie składam oświadczenia
zostałem/-am poinformowany/a o przyjętych kryteriach kwalifikacji do udziału w projekcie oraz oceny biznes
planu
□ tak, składam oświadczenie
-
□ nie składam oświadczenia
zapoznałem/-am się z Regulaminem rekrutacji oraz Regulaminem udziału w projekcie i udzielania wsparcia w
ramach projektu i akceptuje ich warunki
□ tak, składam oświadczenie
-
□ nie składam oświadczenia
planowana działalność gospodarcza nie będzie należała do sektora wykluczonego z zasady de minimis2
□ tak, składam oświadczenie
-
□ nie składam oświadczenia
□ nie składam oświadczenia
dane zawarte w formularzu są prawdziwe
□ tak, składam oświadczenie
……………………………………
miejscowość, data
□ nie składam oświadczenia
……………………………………………
czytelny podpis
Zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 z póź.
zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby rekrutacji w ramach projektu "MOJA
FIRMA -MOJĄ SZANSĄ II" oraz ewaluacji Programu Operacyjnego Kapitał i mam świadomość o celu zbierania tych
2
Sektor rybołówstwa i akwakultury (produkcja, przetwarzanie, wprowadzanie do obrotu), działalność w zakresie produkcji
podstawowej produktów wymienionych w Załączniku I do Traktatu Ustanawiającego Wspólnotę Europejską, sektor węglowy,
działalność związana z eksportem, działalność uwarunkowana pierwszeństwem użycia towarów produkcji krajowej na
niekorzyść towarów przywożonych, działalność w sektorze drogowego transportu towarów.
PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY PRZEZ UNIĘ EUROPEJSKĄ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO
danych, prawie wglądu do tych danych oraz ich poprawiania.
□ tak
……………………………………
miejscowość, data
□ nie
……………………………………………
czytelny podpis