FORMULARZ ZGŁOSZENIA Tytuł projektu PIELĘGNIARKI – KADRA

BIURO PROJEKTU: ul. Warszawska 34; 25-312 Kielce tel./fax. 041 344 35 26 www.pielegniarki.delta-kielce.pl pielę[email protected]
Informacje wypełniane przez Biuro Projektu
Data i godzina wpływu
formularza zgłoszenia
Podpis osoby
przyjmującej formularz
FORMULARZ ZGŁOSZENIA
Tytuł projektu
Organizator
Priorytet, w ramach którego
realizowany jest projekt:
Działanie, w ramach którego
realizowany jest projekt:
Poddziałanie, w ramach którego
realizowany jest projekt:
Miejsce realizacji
Termin realizacji projektu:
PIELĘGNIARKI – KADRA Z KWALIFIKACJAMI
F.H.U. DELTA LIDIA JABŁOŃSKA
Priorytet VIII „Regionalne kadry gospodarki”
Działania 8.1 „Rozwój pracowników i przedsiębiorstw
w regionie”
Poddziałania 8.1.1 „Wspieranie rozwoju kwalifikacji
zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw”
Województwo świętokrzyskie
od
1.10.2010 do
31.05.2011
INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA : wypełnić pola czytelnie drukowanymi literami, pola wyboru zaznaczyć „X”, wypełnić wszystkie pola,
parafować każdą stronę
DANE OSOBOWE
Imię / Imiona
Nazwisko
Data i miejsce
urodzenia
PESEL
Płeć:
Kobieta Mężczyzna
___________
Wiek w latach:
Adres zamieszkania:
Dane do kontaktu:
ul. _________________________ nr ________
numer telefonu (domowy): ____________________
miejscowość _________________________
numer telefonu (do pracy): ____________________
(miasto∗/ wieś)
telefon komórkowy: ________________________
kod pocztowy _ _ - _ _ _ poczta ____________
e-mail: __________________________________
województwo ____________________________
fax: ______________________________________
powiat _________________________________
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Projekt realizowany na podstawie umowy z Wojewódzkim Urzędem Pracy w Kielcach,
pełniącym rolę instytucji Pośredniczącej 2 stopnia w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
1
BIURO PROJEKTU: ul. Warszawska 34; 25-312 Kielce tel./fax. 041 344 35 26 www.pielegniarki.delta-kielce.pl pielę[email protected]
Obszar zamieszkania:
Obszarami wiejskimi są tereny położone poza granicami
administracyjnymi miast - obszary gmin wiejskich oraz część
miejski
wiejski
wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko – wiejskiej.
Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad
osobą zależną.
Tak
Nie
Pod tym określeniem rozumie się fakt posiadania przez
uczestnika projektu pod opieką dziecka do lat 7 lub osoby
zależnej zgodnie z definicją zawartą w ustawie o promocji
zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z dnia
1.V2004).
Wykształcenie
podstawowe (wykształcenie na poziomie szkoły podstawowej)
gimnazjalne (wykształcenie na poziomie szkoły gimnazjalnej)
ponadgimnazjalne (wykształcenie na poziomie szkoły średniej)
pomaturalne (wykształcenie na poziomie powyżej szkoły średniej, które
jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym)
wyższe (wykształcenie na poziomie szkoły wyższej)
Miejsce zatrudnienia
Nazwa i adres firmy
Stanowisko
Rodzaj
przedsiębiorstwa
mikro (zatrudniające od 2 do 9 osób)
małe (zatrudniające od 10 do 49 osób)
średnie (zatrudniające od 50 do 249 osób)
duże (zatrudniające powyżej 249 osób)
administracja publiczna
organizacja pozarządowa
Źródło informacji o
projekcie
Wojewódzki Urząd Pracy w Kielcach
Ogłoszenie prasowe
Strona internetowa projektu
Informacja w Zakładzie Pracy
Ulotka, Plakat
Biuro Projektu
Inne, jakie……………………….
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Projekt realizowany na podstawie umowy z Wojewódzkim Urzędem Pracy w Kielcach,
pełniącym rolę instytucji Pośredniczącej 2 stopnia w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
2
BIURO PROJEKTU: ul. Warszawska 34; 25-312 Kielce tel./fax. 041 344 35 26 www.pielegniarki.delta-kielce.pl pielę[email protected]
1. Oświadczam, że:
− Zapoznałam się z zasadami udziału w w/w projekcie i wyrażam zgodę na uczestnictwo w nim,
− Zgodnie z wymogami jestem uprawniona do uczestnictwa w projekcie,
− Zostałam poinformowana, że projekt jest finansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego oraz w ramach współfinansowania krajowego z budżetu
państwa,
− Mam świadomość, że szkolenie może odbywać się w miejscowości innej od mojego miejsca
zamieszkania.
− Zobowiązuje się do uczestnictwa w szkoleniu w wymiarze co najmniej 80% liczby godzin szkolenia
2. Oświadczam, że nie prowadzę działalności gospodarczej.
3. Odnośnie gromadzenia i przetwarzania danych osobowych:
a)Wyrażam dobrowolną zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych
osobowych zawartych w niniejszym formularzu (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.), do celów związanych
z przeprowadzeniem szkolenia, monitoringu i ewaluacji projektu, a także w zakresie niezbędnym do
wywiązania się Beneficjenta projektu z obowiązków sprawozdawczych wobec Wojewódzkiego Urzędu
Pracy w Kielcach. Moja zgoda obejmuje również przetwarzanie danych o których mowa w punkcie a)
w przyszłości, pod warunkiem, że nie zostanie zmieniony cel przetwarzania.
b)Wyrażam dobrowolnie zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, obejmujących informacje
wymienione w punkcie a) przez Wojewódzki Urząd Pracy w Kielcach lub podmiot przez niego
upoważniony do celów sprawozdawczych z realizacji usługi szkolenia, w której brałem udział oraz
monitoringu i ewaluacji projektu.
c) Oświadczam, że zostałem poinformowany o prawie dostępu do treści swoich danych osobowych oraz
ich poprawiania, przetwarzanych przez Beneficjenta projektu oraz Wojewódzki Urząd Pracy w
Kielcach.
4. Uprzedzona o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie
nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. dane są
zgodne z prawdą.
______________________
Data
________________________________
Czytelny podpis Uczestnika projektu
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Projekt realizowany na podstawie umowy z Wojewódzkim Urzędem Pracy w Kielcach,
pełniącym rolę instytucji Pośredniczącej 2 stopnia w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
3