Formularz zgłoszeniowy kandydata na wyjazd na stypendium
Transkrypt
Formularz zgłoszeniowy kandydata na wyjazd na stypendium
Formularz zgłoszeniowy kandydata na wyjazd na stypendium zagraniczne w ramach programu ERASMUS+ w Katedrze Italianistyki w roku akademickim 2016/17 I. Proszę wpisać dane lub zakreślić odpowiednią informację. Imię i nazwisko Kandydata/ki* Pesel Kandydata/tki Telefon kontaktowy oraz mail Stopień studiów I II III Rok studiów (aktualny, tj. luty 2016) I II III Tryb studiów stacjonarny niestacjonarny Wcześniejsze pobyty na stypendium TAK NIE LLP Erasmus kiedy i na ile miesięcy: Kierunek studiów Italianistyka MISH SFK (włoski A B C) Ośrodki w preferowanej kolejności (nazwa uniwersytetu, dziedzina i kod Erasmus+, nr umowy) I wybrany ośrodek uniwersytecki II wybrany ośrodek uniwersytecki III wybrany ośrodek uniwersytecki Preferowany termin wyjazdu Semestr I Semestr II Rok akademicki** * Student jest jedynie kandydatem do stypendium Erasmus+, dopóki zgody na jego przyjęcie nie wyrazi uczelnia zagraniczna oraz dopóki nie podpisze umowy indywidualnej z Uniwersytetem Warszawskim ** dotyczy tylko niektórych umów II. Średnia ze studiów. Proszę załączyć zaświadczenie. Wysokość średniej ocen Kandydata/ki _________/ 5,0 III. Proszę krótko, po polsku, uzasadnić powody ubiegania się o stypendium, odnosząc się do motywu wyboru uniwersytetu, zainteresowań, planów na przyszłość i korzyści z pobytu. Ocena Komisji Rekrutacyjnej IV. Wypełnia Komisja Rekrutacyjna. Łączna liczba punktów Kandydata/ki Przyznany ośrodek akademicki Miejsce na liście rankingowej Podpisy członków Komisji Uwagi Komisji (np. o warunkowym przyznaniu kandydatury) _________/ 5,0 _________/ 10,0