Formularz wniosku o przyznanie stypendium

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/Pieczęć instytucji zgłaszającej lub dane osoby/
Formularz wniosku o przyznanie stypendium naukowego/innego
Programu Stypendialnego „PER ASPERA AD ASTRA”
Stowarzyszenia PRO – PATRE
Centrum Edukacyjno – Informacyjne Świadomego Ojcostwa
1. Imię /imiona/ i nazwisko kandydata .................................................................
2 Data i miejsce urodzenia ...................................................................................
e-mail........................................................tel..........................................................
3. Adres zamieszkania ...........................................................................................
4. Pełna nazwa szkoły i jej adres ...........................................................................
............................................................fax...............................tel............................
6. Średnia ocen uzyskana w danym roku szkolnym ..............................................
7. Ocena z zachowania ..........................................................................................
8. Szczególne osiągnięcia ucznia
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9. Uzasadnienie zgłoszenia kandydatury
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10. Załączniki /dokumenty potwierdzające osiągnięcia ucznia/
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11. Stypendium na rok szkolny .........................................................................
*12. Sytuacja materialna ucznia: bardzo dobra, dobra, poprawna, zła.
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/pieczęć i podpis dyrektora szkoły/
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/Miejscowość i data/
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/Czytelny podpis osoby zgłaszającej kandydata na stypendystę/
*/odpowiedź na powyższe pytanie ma charakter dobrowolny