Jeuzelpodpisany(a),.il.o.Ęnłw1,om*:.J*::`#dprłłę...`9.t*.ini,yr-lt

Jeuzelpodpisany(a),.il.o.Ęnłw1,om*:.J*::`#dprłłę...`9.t*.ini,yr-lt

uBzĄD
Glłl$il
Bartnicz*a
o
ŚwrłoCZBNllE MAJĄTKoWĘłvne]l lflH. 11ngilfi
Przekazano
w
l
-
jta, zastępcy w jta, sekret arza gminy, skarbnika gmioy, kierownika jednostki
organizaryjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego
gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu
w jtx
ltl
t
1
...figłirr.,.p.łk'l
'(miejscowość)
o(
I C3
Q 0.ł 0
,ł'
(dnia)
TIWAGA:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
osoba składająca oświadczenie obowiąpana jest do zgodnego zprawĘ starannego i anpehrego w1pehrienia
każdej z rubryk.
Jeżeli posz.czeglne rubryki nie znajdująw konlaetnym prąpadku zastosowaniąnaleĘ wpisa ,pie dotyczy''.
osoba składająca oświadczenie obowiąpana jest określićprzynależnośćposzcz.eg lnych składnik w
majątkowycĘ dochod w i zobowirya ,do majątku odrębnego i majątlo objętego małżeriskąwsp lnością
majątkową.
oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą.
oświadczenie majątkowe obejmuje r wnież wierzytelności pieniężne.
W częściA oświadczeniazawarte sąinformacje jawne, w częŚci B nśinformacje niejawne dotyczące adresu
zamiesz*ania składającego oświadczenieoraz miejsca położenianieruchomości.
CzĘsC A
Jeuzelpodpisany(a),.il.o.Ęnłw1,om*:.J*::'#dprłłę...'9.t*.ini,yr-lt:;
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po
7;lpozrraniu się zptzepisami ustawy
z dnia2l
sierpn
ia
1997 r. o ograniczeniu prowadze nia działalności
gospodarczej przezosoby pehiące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz..679, z 1998 r. Nr !l3,poz. 7l5 i
Nr 162, poz. tIŻ6,z1999 r. Nr 49,poz,483,z2000 r. Nr 26, poz.306 orazz2002r. Nr |l3,poz.984 iNr
214,poz. 1806) orazustawy zdnia8 marca 1990 r. o sŹlmoruądziegminnym (Dz.U. z200l r. Nr !42,poz.
1591 otuzz2002 r. Ń 23,poz.220, Nr 62,poz.558, Nr ll3,poz.984, Nr |53,poz. I27l i Nr 214, poz.
1806), zgodnie zart.}4htej ustawy oświadczatrt, Żeposiadam wchodzące w skład małżeriskiej wsp lności
majątkowej lub stanowiące m j majątek odrębny:
I. Zasoby pieniężne:
środki pienięzne'zgromadzone w walucie polskiej:
.
.
.m.i(
do
Ir.
1.
2.
3.
udziały te stanowiąpakiet większy ruż l0% udział w w sp łce:
Z
tego tytułu osiągnąłem(ęłam)w roku
Z
tego tJrfułu osiągnąłem(ęłanr)w roku ubiegłym doch d w wysokości:
ubiegĘm doch d w wysokości:
V.
Nabyłem(am) (nabył m j małzonek, zwyłączeniem mienia przynaleinego do jego majątku
odrębnego) od Skarbu Panstwą irrnej pa stwowej osoby prawnej, jednostek samo rządu
terytorialnego,
ich zwtryk
w lub od komunalnej osoby prawnej nastglujące mienie, kt re
2
vI.
1
.
Prowa
fuę działalnośćgospodarc zą?) (naleĘ poda
.. . Jt],tq..
.
.. . a\,(?j.*c'|-}ł,l
formę prawną i pruedmi ot działalności):
osobiście.... J, .|/
"
q.....
wsp lnie z innymi osobami
Ztego tyfułu osiągnąłem(ęłam)w roku ubiegłym przyehd i doch
d w wysokości:
.........J
2. Zarządzam działalnościągospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikięm takiej
Z
tego tytufu osiągnąłem(ęłam)w roku
ubiegĘm doch d w wysokości:... ... .
VII.
d-Pt
jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):
jestern członkiem komisji rewizyjnej (od
kiedy)
...
...
Ztego tytułu osiągnąłem(ęłam)w roku ubiegĘm doch d w wysokości:
jestemczłonkiem zaruądu(odkiedy): ....
jestem członkiem zaruądu (od kiedy):
jestemczłonkiemradynadzorczej
(odkiedy):
jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):.....
Ztego tytufu osiągnąłem(ęłam)w roku ubiegłym doch d w wysokości:
..........
X.
Zobowlązanlnapienięzrre o wartościpowyzej 10 000 złotych, W Ęm zaciryntęte lcredyty i
poĘcz}<t oraz warunki, na jakich zostaĘ.udzielone (wobec kogo, w aviązku z ja|umzdarzeniem, w
:*:l
-::::::':::::::
::: ::::: . :doY.l'1""
::: : : :
:
:
Powyzsze oświadczetie składalrr świadomy(a), iz na podstawie art.233 $ 1 Kodeksu karnego za
podanie nieprawdy |ub zatajenie prawdy gtonkara pozbawienia wolności.
&.oc."i
rr i .ą
kn
..
.,
c[m.... . ł.1, p b .!
11
Ą l'tv,
(miejscowość,data)
0*p[e
(podpis)
Niewłaściweskreślić.
[ziNi' doĘczydziałalnościwytw rczejwrolnictwie w zakresie prodrrkcji roślinneji
[
urbkn,
1|
zakresie gospodarstwa rodzinnego.
[3] Nie doĘczy rad nadzorczych sp łdzielni mieszkaniowych.
nłłieruęcej,w fonrrie
i