Wniosek o stypendium - Ekonomiaspoleczna.pl

WNIOSEK O STYPENDIUM PROGRAMU STYPENDIALNEGO
„ Z RĄCZKI DO RĄCZKI”
I. DANE PERSONALNE
1. NAZWISKO ………………………………………………………………………………………………….............
2. IMIĘ………………………………………………………………………………………………………………….....
3. DATA URODZENIA……………………………………………..................................................................
4. PESEL………………………………………………………………………………………....................………….
5. IMOIONA RODZICÓW………………………………………………………………………………………………
6. DOKŁADNY ADRES…………………………………………………………………………………………………
7. GMINA………………………………………………………………………………………………………………..
8.KLASA UKOŃCZONA……………………………………………………………............................................
(w przypadku klasy ostatniej podać do jakiej szkoły idzie dalej)
9. TELEFON KONTAKTOWY……………………………………………………………………………………………
II. INFORMACJE O SZKOLE
1. NAZWA SZKOŁY…………………………………………………………………………………………………..…
2. ADRES SZKOŁY…………………………………………...…………………………………………………………
3. TELEFON SZKOŁY……………………………………………………………………………………………………
4. IMIĘ I NAZWISKO DYREKTORA SZKOŁY………………………………………………………………............
5. IMIĘ I NAZWISKO WYCHOWAWCY………………………………....…………………………………………...
III. ŚREDNIA OCEN UZYSKANA ZE ŚWADECTWA ROKU SZKOLNEGO 2010/2011
……………………………………….............……………………………………………………………………………
IV. INNE OSIĄGNIĘCIA
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………….
V. DOCHODY UZYSKANE W RODZINIE
1. ŹRÓDŁO DOCHODU OJCA …………………………………………………….. KWOTA NETTO ……………
2. ŹRÓDŁO DOCHODÓW MATKI …………………………………………….…...KWOTA NETTO……………
3. INNE DOCHODY RODZINY………………………...…………………………….KWOTA NETTO……………
4. LICZBA OSÓB W RODZINIE………………………………………….........………………………………......
5. DOCHÓD NA JEDNEGO CZŁONKA RODZINY………………………………………………………...………
Kwotę graniczną dochodu na jednego członka rodziny na rok szkolny 2011/ 2012 określa się 900 PLN netto.
Dochód może być udokumentowany:
- zaświadczeniem z miejsca pracy
- Lub zaświadczeniem emerytalnym lub rentowym
- lub zaświadczeniem o dochodach z gospodarstwa rolnego
- lub zaświadczeniem z Urzędu Pracy o pobieraniu lub nie pobieraniu zasiłku.
VI. ZAŁĄCZNIKI
1. KSEROKOPIA ŚWIADECTWA SZKOLNEGO 20010/2011
2. OPINIA DYREKTORA SZKOŁY LUB WYCHOWAWCY
3. POTWIERDZIENIE ŹRÓDŁA DOCHODÓW RODZICÓW LUB OPIEKUNÓW
4. ZAŚWIADCZENIE Z OPS O POBIERANIU ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU
5. PIT 2A (wypełnić tabelę A (dane stypendysty), podpis rodziców punkt 15 , nie wstawiać daty punkt 14)
6. OŚWIADCZENIE RODZICÓW LUB OPIEKUNÓW O ŹRÓDŁACH DOCHODÓW I ZGODA NA UMIESZCZENIE DANYCH OSOBOWYCH
DZIECKA NA STRONIE INTERNETOWEJ F.L.M.Ć
7. DOKUMENTY POTWIERDZAJĄCE INNE OSIĘGNIECIA (dyplomy, wycinki prasowe, itp.)
VII. INNE WAŻNE OKOLICZNIOŚCI Z KTÓRYMI POWINNA ZAPOZNAĆ SIĘ KOMISJA KWALIFIKACYJNA PROGRAMU
STYPENDIALNEGO „ Z RĄCZKI DO RĄCZKA”
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..