docOŚWIADCZENIE Świadom odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1
download 
Reklamacja Transkrypt
OŚWIADCZENIE Świadom odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1
................................................................................... Imi i nazwisko osoby składaj cej o wiadczenie ................................................................................... Adres zameldowania na stałe miejsce pobytu ................................................................................... Nr dokumentu o uprawnieniach kombatanckich ................................................................................... Nazwa instytucji, która wydała uprawnienia kombatanckie ................................................................................... Seria i numer dowodu osobistego O WIADCZENIE wiadom odpowiedzialno ci karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego za składanie fałszywych zezna ( Kto, składaj c zeznanie maj ce słu y za dowód w post powaniu s dowym lub w innym post powaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawd lub zataja prawd podlega karze pozbawienia wolno ci do lat 3) o wiadczam, e: • nie podlegam ubezpieczeniu społecznemu w Rzeczypospolitej Polskiej • nie pobieram emerytury lub renty w tym zagranicznej ...................................., dnia....................... Miejscowo ................................................................. Podpis osoby składaj cej o wiadczenie
