Podanie o przyjęcie - jedynka

ZGŁOSZENIE
kandydata do klasy I
Publicznego Gimnazjum Nr 1
im. św. Królowej Jadwigi w Jarosławiu
w roku szkolnym 2015/2016
DANE OSOBOWE KANDYDATA DO SZKOŁY
Imiona i nazwisko ..................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia .......................................................................................................................
Numer PESEL
Telefon kontaktowy ………….........................
Adres zamieszkania ucznia
……............................................................................................................................................................
Imiona i nazwiska rodziców / opiekunów prawnych /
....................................................................................................................................................................
Adres zamieszkania rodziców / opiekunów prawnych /
...................................................................................................................................................................
Telefony kontaktowe do rodziców / opiekunów prawnych /
...................................................................................................................................................................
INFORMACJA DOTYCZĄCA SZKOŁY PODSTAWOWEJ
W Szkole Podstawowej uczę się języka obcego...................................................................................
Twoje szczególne osiągnięcia ( udział w konkursach lub zawodach sportowych
– osiągnięcia, pełnione funkcje w klasie , szkole, inne )......................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Imię i nazwisko kolegi/ koleżanki, z którym chciałbym /chciałabym się uczyć w tej samej klasie
..........................................................
.........................................................
data –czytelny podpis rodzica
............................................................
data - czytelny podpis ucznia
Wyrażam zgodę. /.nie wyrażam zgody * na uczestnictwo mojego
syna / córki ……………………….
……………………………………………… …….. . ……. w zajęciach przedmiotu religia realizowanego
w Publicznym Gimnazjum Nr 1 w Jarosławiu.
* niepotrzebne skreślić
…………………………………..
czytelny podpis Rodzica kandydata
Pouczenie
1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane
wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie
ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.).
2. Administratorem danych osobowych zawartych w zgłoszeniu jest dyrektor gimnazjum do którego
zgłoszenie zostało złożone.
Oświadczenia rodzica dokonującego zgłoszenia

Wyrażam zgodę /nie wyrażam zgody* na przetwarzanie (w tym rozpowszechnianie) danych mojego
syna/córki w postaci prezentacji wizerunku na stronie internetowej szkoły, w publikacjach prasowych,
księgach pamiątkowych, na tablicach ogłoszeniowych szkoły, itp. , w zakresie promowania sukcesów
ucznia i promocji szkoły okresie uczęszczania i po zakończeniu edukacji w Publicznym Gimnazjum Nr 1
w Jarosławiu – zgodni z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o Ochronie Danych Osobowych oraz z art.
81 ustawy o prawie autorskimi prawach pokrewnych.
* niepotrzebne skreślić
………………………………………..
czytelny podpis Rodzica kandydata

Oświadczam, że podane w zgłoszeniu dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.
1
…. ……………………………….
czytelny podpis Rodzica kandydata
1
Zgodnie z art. 233. § 1. Kodeksu karnego - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub
w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia
wolności do lat 3.
PONADTO INFORMUJE SIĘ, ŻE W TUTEJSZYM GIMNAZJUM OBOWIĄZUJE STRÓJ SZKOLNY
ZASADY REKRUTACJI DO PG NR 1 W JAROSŁAWIU
1. Uczniowie przyjmowani są na podstawie wniosku złożonego w sekretariacie szkoły w terminie
do 30.04.2015 r.
2. Uczniowie przyjęci do szkoły zobowiązani są do złożenia świadectwa ukończenia Szkoły Podstawowej
oraz zaświadczenia OKE w sekretariacie PG Nr 1 w terminie do 30.06.2015 r. do godz.14:00