wniosek - Zarząd Dróg i Utrzymania Miasta w Piotrkowie Trybunalskim

WNIOSEK
PRZED WYPEŁNIENIEM PRZECZYTAJ KARTĘ INFORMACYJNĄ !
Symbol komórki odpowiedzialnej
ZDiUM
ZARZĄD DRÓG I UTRZYMANIA MIASTA
97-300 PIOTRKÓW TRYBUNALSKI
ul. Kasztanowa 31
tel. 44 733 92 55; fax 44 733 92 52
Numer procedury
III
WNIOSEK
O WYDANIE ZEZWOLENIA NA LOKALIZACJĘ W PASIE DROGOWYM OBIEKTU BUDOWLANEGO
LUB URZĄDZENIA OBCEGO
Proszę wypełnić drukowanymi literami
Imię/Nazwa firmy/Nazwa organizacji
Nazwisko/ Nazwa firmy/Nazwa organizacji
Nazwisko/ Nazwa firmy/Nazwa organizacji
Piotrków Trybunalski
-
-
Miejscowość
Kod
Pocztowy
Ulica
Ulica
Nr Domu
Nr Lokalu
Nr telefonu
Zwracam się z prośbą o wydanie zezwolenia na lokalizację w pasie drogowym ulicy………………………
.……………………, działka o nr ewid. ……………. obręb …………
na terenie miasta Piotrkowa
Trybunalskiego, obiektu lub urządzenia niezwiązanego swą funkcją z gospodarką drogową oraz na udzielenie
prawa dysponowania gruntem pasa drogowego.
Dotyczy obiektu / urządzenia ………………………………………………………………….…/*
Wyżej wymienione urządzenie jest/nie jest związane z budownictwem mieszkaniowym.
Do niniejszego wniosku załączam:
1) 2 egzemplarze mapy w skali 1:500 z zaznaczoną lokalizacją obiektu/urządzenia w pasie drogowym.
2) ......................................................................................................................................
Decyzję odbiorę osobiście/Proszę wysłać na wskazany adres**
…………………………………
czytelny podpis wnioskodawcy
* - określić rodzaj obiektu/urządzenia.
KARTA
INFORMACYJNA
ZANIM WYPEŁNISZ WNIOSEK
Symbol komórki odpowiedzialnej
ZDiUM
PRZECZYTAJ !
ZARZĄD DRÓG I UTRZYMANIA MIASTA
97-300 PIOTRKÓW TRYBUNALSKI
ul. Kasztanowa 31 tel. 44 733 92 55
Numer procedury
III
Podstawa prawna: art. 39 ust. 3 ustawy z dnia 21 marca 1985 roku o drogach publicznych (tj. Dz. U. z 2007 r. Nr 19, poz. 115 ze zm.)
I. WYMAGANE DOKUMENTY
1. Wniosek o wydanie zezwolenia przez zarządcę drogi na lokalizację w pasie drogowym obiektu
lub urządzenia obcego – ZDiUM III.
2. 2 egzemplarze mapy sytuacyjnej w skali 1:500 z zaznaczonym obiektem lub przebiegiem
urządzenia obcego.
II. MIEJSCE ZŁOŻENIA WNIOSKU
Wniosek należy złożyć w sekretariacie Zarządu Dróg i Utrzymania Miasta w Piotrkowie
Trybunalskim lub przesłać na adres: Piotrków Trybunalski (97-300), ul. Kasztanowa 31.
III.TERMIN ROZPATRZENIA WNIOSKU:
Zgodnie z kodeksem postępowania administracyjnego.
IV. TRYB ODWOŁAWCZY:
Samorządowe Kolegium Odwoławcze w Piotrkowie Trybunalskim za pośrednictwem Dyrektora
Zarządu Dróg i Utrzymania Miasta w Piotrkowie Trybunalskim.