Pobierz pełną wersję artykułu - Ekonomia i Prawo w Ochronie Zdrowia

Sebastian Sikorski*
KILKA UWAG NA TLE UMOWY
O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ
OPIEKI ZDROWOTNEJ
Streszczenie
Opracowanie zawiera analizę dwóch ogólnych instytucji prawa cywilnego, jakimi
są nienależne świadczenie i kara umowna, przeprowadzoną z perspektywy treści i praktyki wykonywania umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Autor wskazuje
jednocześnie na nieprawidłowości i odmienne funkcje, jakie pełnią one na gruncie tej
umowy.
Z praktyki wykonywania tego rodzaju umów wynika bowiem, że w wielu przypadkach Narodowy Fundusz Zdrowia wzywa świadczeniodawców do zwrotu środków właśnie
z tytułu nienależnego świadczenia zamiast dochodzić roszczeń odszkodowawczych na zasadach ogólnych bądź w ramach kary umownej. Natomiast sama kara umowna w przypadku
umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej pełni co do zasady funkcję represyjną
zamiast funkcji kompensacyjnej, czyli odmiennie niż to ma miejsce w przypadku innych
umów funkcjonujących w obrocie prawnym.
Słowa kluczowe: umowa, Narodowy Fundusz Zdrowia, opieka zdrowotna
* dr Sebastian Sikorski, Politechnika Warszawska, Wydział Administracji i Nauk Społecznych, Zakład
Prawa i Administracji, Kancelaria Adwokacka.
14
Sebastian Sikorski
REMARKS ABOUT HEALTHCARE SERVICES CONTRACTS
Summary
This article analyses two general institutions of civil law, namely undue performance
and contractual penalty from the perspective both of the content of a healthcare services
contract and of the practical performance of such a contract. Both institutions are analysed
in terms of what the premises for resorting to such institutions are and what functions
in legal transactions they have. At the same time, the paper presents some irregularities
and different functions these institutions have on the grounds of the contract.
In practice, in many cases, the Polish National Health Fund, instead of pursuing
compensation claims in compliance with the general rules or by means of a contractual
penalty, demands from healthcare providers to return the funds precisely by virtue of
undue performance. A contractual penalty itself in case of healthcare services contracts
has a repressive function instead of the compensating one, unlike in other contracts
in legal transactions.
Keywords: contract, Polish National Health Fund, healthcare
Wprowadzenie
Umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej jest umową o charakterze cywilnoprawnym. Essentialia negotii tych umów zostały określone w przepisie
art. 136 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków
publicznych (zwanej dalej u.ś.o.z.)1, zgodnie z którym należą do nich w szczególności elementy, takie jak: rodzaj i zakres udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej, warunki ich udzielania, kwota zobowiązania Funduszu, zasady rozliczeń oraz
kary umowne, terminy wypowiedzeń czy też zasady rozpatrywania kwestii spornych i realizacji instrumentów dzielenia ryzyka w rozumieniu ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz
wyrobów medycznych2. Oprócz tych elementów umowy te mogą zawierać także
1 Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o udzielaniu świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U.2015.581 j.t. z późn. zm.).
2 Ustawa z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia
żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz.U.2015.345 j.t.).
Kilka uwag na tle umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej
15
inne postanowienia, które wynikają ze specyfiki określonego rodzaju świadczeń3.
Trzeba jednak w tym miejscu zaznaczyć, że nie wszystkie wskazane elementy przedmiotowo istotne tych umów zawsze znajdą się bezpośrednio w ich treści. Wynika
to stąd, że na całość regulacji określającej stosunek prawny pomiędzy Narodowym
Funduszem Zdrowia (NFZ) a świadczeniodawcą składają się także przepisy wydane
na podstawie art. 137 ust. 2 i 146 ust. 1 u.ś.o.z.4.
W doktrynie5 zasadnie wskazuje się, że wyodrębnienie przepisów kompleksowo regulujących problematykę umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej
przemawia za wyraźnym odróżnieniem tej kategorii umów nazwanych od umów
o świadczenie usług, do których odpowiednie zastosowanie znajdują przepisy
o umowie zlecenia6.
Analiza wzorców umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej i praktyka
jej zawierania uzasadniają wniosek, że kluczowa zasada mająca zastosowanie do
umów cywilnoprawnych, tj. zasada swobody umów, została tutaj radykalnie ograniczona. Mamy de facto do czynienia z umową adhezyjną, w której wszystkie (lub
prawie wszystkie) jej elementy są narzucone przez jedną ze stron7. W praktyce więc
3 A. Pietraszewska-Macheta, A. Sidorko, K. Urban, A. Kowalska-Macheta, Ustawa o świadczeniach opieki
zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Komentarz, Wolters Kluwer, Warszawa 2015, s. 987.
4 Warto w tym miejscu podkreślić, że Sąd Najwyższy w swoim orzecznictwie dokonał rozróżnienia konsekwencji prawnych wynikających z delegacji ustawowych zawartych w obu tych przepisach. Mianowicie
w wyroku z dnia 17 grudnia 2010 r. Sąd ten stwierdził, że rozporządzenie Ministra Zdrowia dotyczące
ogólnych warunków umów wydane na podstawie przepisu art. 137 ust. 2 u.ś.o.z. „jakkolwiek jego tytuł
mógłby sugerować, że określając ogólne warunki umowy, stanowi wzorzec i może w związku z tym podlegać kontroli zbliżonej do kontroli wzorców umownych, jest jednak aktem normatywnym, a więc należy
do systemu źródeł prawa jako akt wykonawczy, stąd kształtuje treść umowy w takim samym stopniu jak
ustawa” – Wyrok Sądu Najwyższego z dnia 17 grudnia 2010 r., III CSK 93/10, LEX nr 1001312.
Natomiast, jeśli chodzi o zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia wydane na podstawie
art. 146 ust. 1 u.ś.o.z. Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 30 marca 2012 r. przyjął, że zawierają one postanowienia, które muszą być wprowadzone przez strony wprost lub pośrednio (przez odwołanie do nich) do
umowy. Postanowienia takie, mieszcząc się w zasadzie swobody umów, stanowią sposób ukształtowania
ich treści. Jeżeli nie zostały przeniesione wprost i w całości, lecz przez wskazanie, należy je traktować jako
wzorzec kwalifikowany wyznaczający treść stosunku prawnego, oddziałujący na treść, ale zewnętrzny wobec
umowy (lex contractus) – Wyrok z dnia 30 marca 2012 r., III CSK 217/11, LEX nr 1224682.
5 A. Sieńko, Prawo ochrony zdrowia, Dom Wydawniczy ABC, Oddział Wydawnictw Profesjonalnych,
Wolters Kluwer, Warszawa 2006, s. 98.
6 Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (Dz.U.2014.121 j.t.).
7 Jak wskazuje się w doktrynie w przypadku umów adhezyjnych wola kontrahenta zostaje ograniczona
do minimum. Oznacza to, że „może on albo zawrzeć umowę o treści wskazanej przez jego kontrahenta,
albo w ogóle zrezygnować z zawarcia umowy. Treść umowy jest tu więc w istocie podyktowana tylko przez
jedną stronę i to silniejszą ekonomicznie. Zasada swobody umów staje się często fikcją, a miejsce uzgodnienia postanowień umowy zajmuje dyktat jednostronny. Zawarcie umowy następuje przez przystąpienie
do warunków przedstawionych przez jedną stronę. Umowa taka, zwana adhezyjną, w wielu dziedzinach
życia gospodarczego zaczyna odgrywać rolę dominującą. Państwo niekiedy samo wydaje lub zatwierdza
wzory umów, na podstawie których zawierane są masowe zobowiązania w drodze przystąpienia (adhezji)”.
16
Sebastian Sikorski
świadczeniodawcy są zmuszeni do zawierania tej treści umów, ponieważ niezawarcie takiej umowy w absolutnej większości przypadków (biorąc pod uwagę strukturę
finansowania świadczeń w Polsce, tj. rolę i zakres środków publicznych) byłoby
równoznaczne z zaprzestaniem prowadzenia działalności. Oprócz tak znaczącego
ograniczenia zasady swobody kontraktowania, również poszczególne instytucje
prawa cywilnego mające zastosowanie do tego rodzaju umów są bądź to niewłaściwie stosowane w praktyce obrotu, bądź pełnią odmienne w nich funkcje. Celem
uzasadnienia tak postawionej tezy w niniejszym opracowaniu zostaną przedstawione
dwie wskazane już wyżej instytucje. Po pierwsze, będą to przepisy o nienależnym
świadczeniu, które w praktyce obrotu są błędnie stosowane zamiast ogólnych zasad
odpowiedzialności kontraktowej bądź kar umownych. Po drugie, będą to właśnie
przepisy dotyczące kary umownej, która na gruncie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej ma co do zasady charakter represyjny, marginalnie pełniąc
przy tym inne funkcje, które kara umowna pełni w obrocie cywilnoprawnym. Do
analizy tych instytucji zastosowanie znajdzie typowa dla nauk prawnych metoda
badawcza formalno-dogmatyczna.
Nienależne przekazanie środków finansowych przez NFZ
na rzecz świadczeniodawcy – nienależne świadczenie
Chcąc odnieść się do zagadnień dotyczących zwrotu nienależnie przekazanych środków przez NFZ na rzecz świadczeniodawcy, należy wskazać, że kwestia
ta została uregulowana na gruncie przywołanego już powyżej rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (r.o.w.u.)8, stanowiących integralną część umowy.
Zgodnie z przepisem § 28 ust. 1 r.o.w.u.”: „w przypadku stwierdzenia przez oddział
wojewódzki Funduszu przekazania świadczeniodawcy nienależnych środków
finansowych kwota przekazanych środków podlega zwrotowi w terminie 14 dni od
dnia otrzymania wezwania Funduszu do ich zwrotu”. W ust. 3 natomiast zostało
dookreślone uprawnienie NFZ do potrącenia nienależnie przekazanych środków
W. Czachórski, A. Brzozowski, M. Safjan, E. Skowrońska-Bocian, Zobowiązania. Zarys wykładu, LexisNexis,
Warszawa 2007, s. 162.
8 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U.2008.81.484 z późn. zm.). Z dniem 1 stycznia 2016 r. wchodzi
w życie nowe rozporządzenie regulujące ogólne warunki umów – Rozporządzenie Ministra Zdrowia
z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej
(Dz.U.2015.1400). W analizowanym zakresie postanowienia obu tych rozporządzeń są zbieżne.
Kilka uwag na tle umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej
17
wraz z odsetkami ustawowymi z należności przysługującej świadczeniodawcy, jednak dopiero po przeprowadzeniu procedury kontrolnej danego świadczeniodawcy
i wyczerpaniu przez niego środków odwoławczych określonych w przepisach art. 160
i 161 u.ś.o.z. Zgodnie z przepisem § 29 ust. 6 r.o.w.u. Funduszowi nie przysługują
odsetki ustawowe za okres od dnia, w którym upłynął termin określony w ustawie
do rozpatrzenia zażalenia na czynności dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu, do dnia jego rozpatrzenia. Zagadnienia te będą jeszcze przedmiotem analizy w dalszej części.
W tym miejscu niezbędne jest zdefiniowanie pojęcia „środki nienależne”.
Trzeba bowiem wyraźnie podkreślić, że określenie „nienależne środki finansowe”
nie zostało zdefiniowane na gruncie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej
finansowanych ze środków publicznych oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia
w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
Jest to o tyle istotne, że kierując się dyrektywą racjonalnego ustawodawcy, należy
uznać, że gdyby jego zamiarem było stworzenie nowej (nieznanej przepisom
ogólnym Kodeksu cywilnego czy innych ustaw) kategorii „nienależnych środków
finansowych”, to niewątpliwie takie uregulowanie zostałoby zawarte w tych regulacjach. Przede wszystkim jednak należy mieć na uwadze ogólną zasadę wyrażoną
w art. 155 ust. 1 u.ś.o.z., zgodnie z którą do umów o udzielanie opieki zdrowotnej
stosuje się przepisy Kodeksu cywilnego. Trzeba przyjąć, że pojęcie „nienależnie
przekazane środki” należy rozumieć jako nienależne świadczenie w rozumieniu
właśnie przepisów Kodeksu cywilnego, w którym nienależne świadczenie jest szczególnym przypadkiem bezpodstawnego wzbogacenia (art. 410 k.c.). Ma to zasadnicze znaczenie, ponieważ przyczyną powstania roszczenia z tytułu nienależnego
świadczenia pozostaje bezpodstawność (tj. bez podstawy prawnej) przesunięcia
majątkowego. W analizowanym przypadku dotyczącym świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych taka podstawa prawna jednak co
do zasady istnieje i wynika z treści zawartej umowy między świadczeniodawcą
a NFZ. W konsekwencji, mając na uwadze ogólne zasady prawa cywilnego, należałoby stwierdzić, „że w przypadku, w którym strony związane są umową, przypadki
nienależnego świadczenia nie powinny występować zbyt często”9. Oczywiście także
na gruncie tej umowy istnieje możliwość wystąpienia z roszczeniem o zwrot nienależnego świadczenia. Jednak gdy konstruuje się takie roszczenie (analogicznie
jak w przypadku innych umów cywilnoprawnych), to w momencie podnoszenia
G. Machulak w: K. Baka, G. Machulak, A. Pietraszewska-Macheta, A. Sidorko, Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Komentarz, Wolters Kluwer, Warszawa
2010, s. 858.
9
18
Sebastian Sikorski
zarzutu nienależnego świadczenia jego podstawa musi odpaść, co może wynikać
z wadliwości samego zobowiązania lub jego causa, odwołania oświadczenia woli,
odstąpienia od umowy, rozwiązania umowy, uchylenia się od skutków prawnych
oświadczenia woli, ziszczenia się warunku rozwiązującego czy nadejścia terminu10.
Zakładając jednak, że mamy do czynienia ze skutecznie zawartą i wywołującą
w pełni skutki prawne umową o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (podobnie jak w przypadku innych tego typu umów) należałoby przyjąć, że podstawą
roszczeń powinna być tutaj odpowiedzialność kontraktowa na zasadach ogólnych
bądź ewentualnie kara umowna.
Trzeba również podkreślić, że Fundusz posiada zgodnie z § 28 ust. 3 rozporządzenia, uprawnienie do dokonania potrącenia nienależnie przekazanych środków, ale pod warunkiem wyczerpania procedury kontrolnej wraz z zachowaniem
ścieżki odwoławczej (art. 64, art. 160 i art. 161 u.ś.o.z.), o czym będzie jeszcze mowa
w dalszej części opracowania. W tym miejscu należy jedynie wskazać, że na tym
tle w praktyce dochodzi również do nieprawidłowości, gdzie potrącenie dokonywane jest przez oddział NFZ bez przeprowadzenia tak określonego postępowania.
Funkcja kary umownej na gruncie umowy o udzielanie
świadczeń opieki zdrowotnej
Kolejnym zagadnieniem będącym przedmiotem niniejszego opracowania
są dochodzone przez NFZ kary umowne. Tytułem wprowadzenia niezbędne jest
poczynienie w tym miejscu kilku uwag dotyczących samej istoty kary umownej.
Z założenia jest ona dodatkowym zastrzeżeniem umownym, wprowadzanym do
umowy w ramach swobody kontraktowania. Oczywiście nie ma przeciwskazań,
aby kara umowna była zastrzegana już we wzorcu umowy11. Treścią zastrzeżenia
kary umownej jest zobowiązanie się dłużnika do zapłaty wierzycielowi określonej
kwoty pieniężnej na wypadek niewykonania lub nienależytego wykonania zobowiązania. Należy stwierdzić, że „zapłata kary umownej stanowi niejako automatyczną sankcję przysługującą wierzycielowi w stosunku do dłużnika w wypadku
niewykonania przez niego lub nienależytego wykonania zobowiązania z przyczyn,
10 W. Dubis w: E. Gniewek, B. Burian, A. Cisek, W. Dubis, J. Gołaczyński, J. Jezioro, J. Kremis,
P. Machnikowski, J. Nadler, J. Strzebińczyk, K. Zagrobelny, Kodeks cywilny, C. H. Beck, wydanie 2, Warszawa
2006, s. 647.
11 K. Zagrobelny w: Kodeks cywilny: Komentarz, red. E. Gniewek, C. H. Beck, Warszawa 2011, s. 885.
Kilka uwag na tle umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej
19
za które dłużnik odpowiada”12. Kara umowna pełni jednak w obrocie prawnym
także kilka innych funkcji. Oczywiście jest ona rodzajem sankcji cywilnoprawnej
na wypadek niewykonania lub nienależytego wykonania zobowiązania. Biorąc
to pod uwagę mówi się o funkcji represyjnej kary umownej, co jest szczególnie
widoczne w przypadku zastrzeżenia przez strony kary umownej w wysokości przewyższającej wysokość potencjalnej szkody, jaka może w przypadku danej umowy
wystąpić. Chociaż należy wyraźnie w tym miejscu zaznaczyć, że skutek naruszenia
zobowiązania nie musi powodować wystąpienia w ogóle szkody lub w o wiele mniejszym zakresie niż wysokość zastrzeżonej kary umownej13. To właśnie ten element
wyraża jej represyjny charakter14. Jednak jak słusznie wskazuje się zarówno w judykaturze, jak i doktrynie, najistotniejszą funkcją kary umownej jest jej funkcja kompensacyjna. Kara umowna jest bowiem surogatem odszkodowania za
niewykonanie lub nienależyte wykonanie zobowiązania niepieniężnego15. Tym
samym zabezpiecza wykonanie zobowiązania, wzmacniając więź prawną między
stronami, a ponadto zwiększa realność wykonania zobowiązania oraz ułatwia naprawienie szkody16. Zadania te określane są również jako funkcja stymulacyjnej kary
umownej, ponieważ jej zastrzeżenie ma mobilizować dłużnika do prawidłowego
wykonania zobowiązania17. Nawiasem mówiąc, należy też w tym miejscu odnotować jej funkcję symplifikacyjną, która wiąże się z ułatwieniem dla wierzyciela
w dochodzeniu kary umownej w postępowaniu przed sądem. Wierzyciel nie musi
bowiem wykazywać ani faktu powstania szkody, ani jej wysokości, co stanowi niewątpliwe ułatwienie w postępowaniu dowodowym. Zobowiązany jest jedynie wykazać, że kara umowna została skutecznie zastrzeżona i że doszło do nienależytego
wykonania lub niewykonania zobowiązania. Ogólne warunki umów stanowiące
część umowy o wykonywanie świadczeń opieki zdrowotnej również przewidują
kary umowne z tytułu niewykonania lub nienależytego wykonania obowiązków
12 Z. Gawlik w: A. Kidyba, Z. Gawlik, A. Janiak, A. Kidyba, K. Kopaczyńska-Pieczniak, G. Kozieł,
E. Niezbecka, T. Sokołowski, Kodeks cywilny. Komentarz. Tom III. Zobowiązania – część ogólna, Wolters
Kluwer, Warszawa 2011, s. 885 i nast.
13 P. Drapała w: E. Łętowska, A. Pyrzyńska, P. Machnikowski, P. Drapała, M. Krajewski, M. PyziakSzafnicka, M. Bednarek, A. Brzozowski, A. Olejniczak, „System Prawa Prywatnego”. Prawo zobowiązań
– część ogólna, t. 5, C. H. Beck, Warszawa 2006, s. 958.
14 Wyrok Sądu Najwyższego z dnia 17 czerwca 2003 r., III CKN 122/01, LEX nr 141400.
15 Wyrok SA w Białymstoku z dnia 28 lipca 2005 r., I ACa 368/05, OSAB 2005, nr 3, poz. 3.
16 F. Zoll w: A. Olejniczak, Z. Banaszczyk, A. Brzozowski, P. Drapała, M. Jagielska, M. Kaliński,
P. Machnikowski, P. Mostowik, M. Pyziak-Szafnicka, A. Śmieja, K. Zawada, F. Zoll, Prawo zobowiązań
– część ogólna. „System Prawa Prywatnego”, C. H. Beck, Warszawa 2014, t. 6, s. 1181.
17 P. Drapała w: E. Łętowska, A. Pyrzyńska, P. Machnikowski, P. Drapała, M. Krajewski, M. PyziakSzafnicka, M. Bednarek, A. Brzozowski, A. Olejniczak, „System Prawa Prywatnego…, op.cit., s. 956–957.
20
Sebastian Sikorski
(zob. rozdział 5 r.o.w.u.)18. Przyczyny ich nałożenia są wyliczone kazuistycznie.
Jedynie tytułem przykładu można wskazać karę umowną do 1% kwoty zobowiązania dla danego zakresu świadczeń, która może zostać nałożona w przypadku gromadzenia informacji lub prowadzenia dokumentacji, w tym dokumentacji
medycznej w sposób rażąco19 naruszający przepisy prawa. Za inny przykład może
posłużyć nałożenie kary umownej za nieprzekazanie w terminie pisemnej informacji o planowanej przerwie w udzieleniu świadczeń (świadczeniodawca musi
zaplanować ja na 30 dni naprzód oraz określić czas jej trwania i powiadomić NFZ).
Z kolei do 2% kwoty zobowiązania wynikającego z umowy można nałożyć karę
umowną w razie: obciążania świadczeniobiorców kosztami leków, pobierania nienależnych opłat za świadczenia będące przedmiotem umowy, odmowy udzielenia
świadczeń, niewykonania w terminie zaleceń pokontrolnych. Zgodnie z § 29
ust. 7 ­r.o.w.u. ma charakter zaliczalny, co oznacza, że w razie powstania szkody NFZ
będzie oczywiście uprawniony do dochodzenia odszkodowania przewyższającego
wysokość kary umownej. Jednak analiza zarówno postanowień r.o.w.u., jak i samej
praktyki nakładania kar prowadzi do wniosku, że kara umowna realizuje tutaj
przede wszystkim funkcję represyjną. Wysokość tej kary ustalana jest z uwzględnieniem kwoty zobowiązania określonego w umowie oraz rodzaju i wagi stwierdzonych nieprawidłowości. Zarówno jednak wagę, jak i rodzaj uchybienia ocenia
jedna ze stron umowy, tj. NFZ. Warto w tym miejscu zaznaczyć, że zgodnie z art. 64
ust. 3 u.ś.o.z. kontrolę dokumentacji medycznej, jakości i zasadności udzielenia
świadczeń ze środków publicznych przeprowadzają upoważnieni pracownicy Funduszu, posiadający co prawda wykształcenie medyczne odpowiadające zakresowi
kontroli. W praktyce jednak nie są to specjaliści z danej dziedziny medycyny, a osoby
posiadające jedynie ogólne wykształcenie medyczne. W rezultacie wyniki kontroli
są często kwestionowane przez świadczeniodawców20. W przypadku stwierdzenia
podczas kontroli naruszeń, które miały już miejsce podczas uprzednio przeprowadzonych kontroli w czasie obowiązywania umowy, wysokość kary ustalana jest jako
kwota wyższa od ustalonej poprzednio (§ 29 ust. 3 r.o.w.u.). Należy też wskazać, że
kary umowne nałożone przez NFZ podlegają kumulacji, przy czym łączna kwota
18 Na gruncie Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U.2015.1400) wchodzącego w życie z dniem
1 stycznia 2016 r. karę umowną regulują postanowienia rozdziału 4.
19 W stanie prawnym obowiązującym od 1 stycznia 2016 r. już nie tylko rażące, ale każde naruszenie
przepisów dotyczących gromadzenia informacji lub prowadzenia dokumentacji medycznej uzasadnia
nałożenie na świadczeniodawcę kary umownej.
20 U. Drozdowska, S. Sikorski, Kształtowanie się systemu opieki zdrowotnej w Polsce po przemianach
ustrojowych 1989 r., w: Uwarunkowania systemu opieki zdrowotnej w Polsce. Aspekty prawne i socjologiczne,
red. T. Mróz, Temida 2, Białystok 2012, s. 108.
Kilka uwag na tle umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej
21
kar umownych nałożonych w toku jednego postępowania kontrolnego nie może
przekraczać 3% kwoty zobowiązania wynikającego z umowy21. Natomiast łączna
wysokość nałożonych kar umownych w okresie obowiązywania umowy nie może
przekraczać 4% kwoty zobowiązania wynikającego z umowy wobec świadczeniodawcy (§ 30 ust. 3 r.o.w.u.). Zgodnie z § 29 ust. 4 r.o.w.u. wysokość nałożonej kary
określa dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu, przy czym termin zapłaty nie
może być krótszy niż 14 dni od dnia wezwania. W razie bezskutecznego upływu
terminu (zakładając, że świadczeniodawca nie złożył zażalenia, o czym będzie jeszcze mowa poniżej) dyrektor ma prawo potrącenia kar umownych wraz z ustawowymi odsetkami z przysługujących świadczeniodawcy należności (§ 29 ust. 5 r.o.w.u.).
Dlatego zasadne jest stwierdzenie, że w rezultacie instrument cywilnoprawny służący ochronie dłużnika w razie zastrzeżenia rażąco wygórowanej kary umownej
i w sytuacji wykonania w znacznej części zobowiązania (art. 484 § 2 k.c.) został
poważnie osłabiony. W praktyce świadczeniodawca najczęściej nie ryzykuje długotrwałego procesu cywilnego o zwrot niesłusznie nałożonej kary umownej lub jej
części w obawie przed postępowaniami kontrolnymi bądź kolejnym postępowaniem konkursowym, a w rezultacie kolejnymi karami umownymi. Pomimo więc
cywilnoprawnego charakteru zobowiązania pomiędzy NFZ a świadczeniodawcą
instrumenty cywilnoprawne mają w praktyce znaczenie zdecydowanie drugorzędne.
Uzasadniony jest wręcz wniosek, że trudno nawet jest odnosić karę umowną przewidzianą w rozporządzeniu do tej, o której mowa w art. 483 i nast. k.c.22. W praktyce świadczeniodawcy najczęściej korzystają tylko z procedury odwoławczej.
Zgodnie bowiem z § 29 ust. 6 r.o.w.u.: „w przypadku wyczerpania procedury, o której mowa w art. 64, 160 i 161 u.ś.o.z., oddziałowi wojewódzkiemu Funduszu przysługuje prawo do dokonania potrącenia kary umownej wraz z odsetkami ustawowymi
z należności przysługującej świadczeniodawcy. Odsetki ustawowe nie przysługują
Funduszowi za okres od dnia, w którym upłynął termin określony w ustawie do
rozpatrzenia zażalenia na czynności dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu,
do dnia jego rozpatrzenia”. Podkreślenia wymaga fakt, że analogiczne rozwiązanie
zostało także przyjęte w przypadku potrącenia nienależnie przekazanych środków
(§ 28 ust. 3 r.o.w.u.). W tej sytuacji również Funduszowi przysługuje prawo dokonania potrącenia z należności przysługującej świadczeniodawcy, ale dopiero
po „wyczerpaniu procedury, o której mowa w art. 64, 160 i 161 ustawy”. Z takiego
ujęcia płyną bardzo istotne konsekwencje z punktu widzenia świadczeniodawcy.
21 W oczekującym na wejście w życie rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie ogólnych warunków
umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej ograniczenie to zostało zniesione, co jeszcze bardziej
nasila represyjny charakter przewidzianej tutaj kary umownej.
22 Tak U. Drozdowska, S. Sikorski, Kształtowanie się systemu opieki zdrowotnej…, op.cit., s. 109.
22
Sebastian Sikorski
Oznacza to bowiem, że potrącenie zarówno nienależnie przekazanych przez NFZ
środków, jak i kar umownych może nastąpić, ale dopiero po przeprowadzeniu postępowania kontrolnego zgodnie z procedurą określoną w art. 64 u.ś.o.z. Zgodnie
z tym, co zostało już powyżej zasygnalizowane, kontrola obejmuje w szczególności
dokumentację medyczną, jakość i zasadność udzielanych świadczeń zdrowotnych.
Z przebiegu przeprowadzonej kontroli sporządza się protokół. Świadczeniodawca
jest uprawniony do zgłoszenia na piśmie zastrzeżeń do protokołu w terminie 7 dni
od dnia jego otrzymania, które w terminie 14 dni rozpatruje kontroler. Ponadto
świadczeniodawca może odmówić podpisania protokołu, składając w terminie 7 dni
od dnia jego otrzymania pisemne wyjaśnienie tej odmowy. Ostatnim etapem kontroli jest sporządzenie wystąpienia pokontrolnego zawierające ocenę działalności
kontrolowanego świadczeniodawcy i zalecenia pokontrolne w razie stwierdzenia
nieprawidłowości. Także w tym przypadku świadczeniodawca jest uprawniony do
zgłoszenia w terminie 7 dni ewentualnych zastrzeżeń. Na podstawie art. 160 u.o.ś.z.
świadczeniodawca może złożyć zażalenie na czynności dyrektora wojewódzkiego
oddziału Funduszu (w tym przypadku dotyczące kontroli), które wnosi się w terminie 14 dni od dnia dokonania czynności za jego pośrednictwem do Prezesa NFZ
(art. 161 u.ś.o.z.). Oznacza to, że wniesienie zażalenia na czynności dyrektora
oddziału wojewódzkiego powinno spowodować wstrzymanie wszelkich działań
NFZ zmierzających do wyegzekwowania zapłaty kary umownej bądź nienależytego
świadczenia. W praktyce jednak występują przypadki, w których oddziały NFZ
dokonują niejako automatycznych potrąceń nienależnie przekazanych środków
bądź kar umownych bez przeprowadzenia procedury kontrolnej i umożliwienia
świadczeniodawcy skorzystania ze ścieżki odwoławczej, przewidzianej przywołanymi powyżej art. 160 i 161 u.ś.o.z.
Podsumowanie i dyskusja
Biorąc pod uwagę zakres regulacji – nie ulega wątpliwości, że umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej są umowami o charakterze cywilnoprawnym,
o charakterze ciągłym z określonymi essentialia negotii. Jednak analiza wzorca
tych umów jak również praktyki ich wykonywania uzasadnia wniosek, że ogólne
instytucje prawa cywilnego zostały tutaj znacząco ograniczone lub wręcz odgrywają odmienną wiodącą rolę aniżeli w przypadku innych umów funkcjonujących
w obrocie prawnym.
Zgodnie z tym, co zostało powyżej już wskazane, w praktyce na tle tych umów
często nieprawidłowo stosowana jest instytucja świadczenia nienależnego. Biorąc
Kilka uwag na tle umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej
23
pod uwagę fakt, że ustawodawca nie uregulował odmiennie tej instytucji w odniesieniu do umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zastosowanie znajdą
tutaj przepisy Kodeksu cywilnego. Dlatego należy przyjąć, że w przypadku, gdy
mamy do czynienia ze skutecznie zawartą i wywołującą wszystkie skutki, to co
do zasady podstawą roszczeń NFZ powinna być tutaj ogólna odpowiedzialność
ex contractu bądź kara umowna, a tylko wyjątkowo roszczenie z tytułu nienależytego świadczenia. Z kolei, jeśli chodzi o karę umowną, to należałoby zgłosić tutaj
postulat, zgodnie z którym kara umowna powinna na gruncie analizowanej umowy
pełnić funkcję co do zasady kompensacyjną, a jedynie w niewielkim stopniu funkcję represyjną. W obu natomiast przypadkach NFZ zobowiązany jest przestrzegać
wyraźnie określonego nakazu ustawodawcy, iż potrącenia z obu tytułów, tj. nienależytego świadczenia i kary umownej, można dokonać dopiero wówczas, gdy
została przeprowadzona procedura kontrolna i wyczerpaniu uległa ścieżka odwoławcza (bądź upłynął termin na wniesienie odwołania), o których mowa w art. 64,
160 i 161 ustawy.
Bibliografia
Baka K., Machulak G., Pietraszewska-Macheta A., Sidorko A., Ustawa o świadczeniach
opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Komentarz, Wolters Kluwer,
Warszawa 2010.
Czachórski W., Brzozowski A., Safjan M., Skowrońska-Bocian E., Zobowiązania. Zarys
wykładu, LexisNexis, Warszawa 2007.
Drozdowska U., Sikorski S., Kształtowanie się systemu opieki zdrowotnej w Polsce po przemianach ustrojowych 1989 r., w: Uwarunkowania systemu opieki zdrowotnej w Polsce.
Aspekty prawne i socjologiczne, red. T. Mróz, Temida 2, Białystok 2012.
Gniewek E., Burian B., Cisek A., Dubis W., Gołaczyński J., Jezioro J., Kremis J.,
Machnikowski P., Nadler J., Strzebińczyk J., Zagrobelny K., Kodeks cywilny, C. H. Beck,
wydanie 2, Warszawa 2006.
Gniewek E., Kodeks cywilny. Komentarz, C. H. Beck, Warszawa 2011.
Kidyba A., Gawlik Z., Janiak A., Kidyba A., Kopaczyńska-Pieczniak K., Kozieł G.,
Niezbecka E., Sokołowski T., Kodeks cywilny. Komentarz. Tom III. Zobowiązania – część
ogólna, Wolters Kluwer, Warszawa 2011.
Kidyba A., Gawlik Z., Janiak A., Kozieł G., Olejniczak A., Pyrzyńska A., Sokołowski T.,
Kodeks cywilny. Komentarz. Tom III. Zobowiązania, Wolters Kluwer, Warszawa 2011.
Łętowska E., Pyrzyńska A., Machnikowski P., Drapała P., Krajewski M., Pyziak-Szafnicka M.,
Bednarek M., Brzozowski A., Olejniczak A., „System Prawa Prywatnego”. Prawo zobowiązań – część ogólna, t. 5, C. H. Beck, Warszawa 2006.
24
Sebastian Sikorski
Olejniczak A., Banaszczyk Z., Brzozowski A., Drapała P., Jagielska M., Kaliński M.,
Machnikowski P., Mostowik P., Pyziak-Szafnicka M., Śmieja A., Zawada K., Zoll F.,
Prawo zobowiązań – część ogólna. „System Prawa Prywatnego”. Tom 6, C. H. Beck,
Warszawa 2014.
Pietraszewska-Macheta A., Sidorko A., Urban K., Kowalska-Macheta A., Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Komentarz, Wolters
Kluwer, Warszawa 2015.
Sieńko A., Prawo ochrony zdrowia, Dom Wydawniczy ABC, Oddział Wydawnictw
Profesjonalnych, Wolters Kluwer, Warszawa 2006.
Akty prawne
Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (Dz.U.2014.121 j.t.).
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o udzielaniu świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych
ze środków publicznych (Dz.U.15.581 j.t. z późn. zm.).
Ustawa z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz.U.2015.345 j.t.).
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków
umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U.2008.81.484 z późn. zm.).
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U.2015.1400) – obowiązujące od 1 stycznia 2016 r.
Orzecznictwo
Wyrok Sądu Najwyższego z dnia 17 czerwca 2003 r., III CKN 122/01, LEX nr 141400.
Wyrok Sądu Apelacyjnego w Białymstoku z dnia 28 lipca 2005 r., I ACa 368/05, OSAB
2005, nr 3, poz. 3.
Wyrok Sądu Najwyższego z dnia 17 grudnia 2010 r., III CSK 93/10, LEX nr 1001312.
Wyrok z dnia 30 marca 2012 r., III CSK 217/11, LEX nr 1224682.