pobierz deklarację

POLSKIE TOWARZYSTWO INŻYNIERII I TECHNIKI
PRZETWÓRSTWA SPOŻYWCZEGO
„SPOMASZ”
ul. Doświadczalna 44
20-236 LUBLIN
tel.: + 48 81 4610061 w. 135
[email protected]
DEKLARACJA
Imię i nazwisko / Przedsiębiorstwo* ...........................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
dane adresowe, tel., e-mail
deklaruję/deklarujemy* zgodnie ze Statutem Polskiego Towarzystwa Inżynierii i Techniki
Przetwórstwa Spożywczego „SPOMASZ” przystąpienie do Towarzystwa w charakterze
członka zwyczajnego / wspierającego*.
Równocześnie deklaruję / deklarujemy* wniesienie składki w wysokości
…………………………………………………………………………………………………
(słownie) .....................................................................................................................................
rocznie, która będzie przekazywana przed rozpoczęciem kolejnego roku na konto
Towarzystwa w PEKAO o/Lublin nr konta 29 1240 5497 1111 0000 5006 5671.
Oświadczam / oświadczamy* jednocześnie, że zapoznałem(am) się / zapoznaliśmy się* ze
statutem Towarzystwa i zobowiązuję się / zobowiązujemy się* do jego przestrzegania i
stosowania.
....................................................
/miejscowość, data/
*właściwe podkreślić
....................................................................
/pieczęć, podpis osoby upoważnionej/