sprzęt rehabilitacyjny dla instytucji

Załącznik nr 10
Nr sprawy: .........................................................
/Wypełnia PCPR/
/pieczątka Wnioskodawcy /
...................................................................
/data wpływu kompletnego wniosku do PCPR/
/pieczątka PCPR/
WNIOSEK
o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji
Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia instytucji w sprzęt rehabilitacyjny
Postępowanie zwolnione od opłaty skarbowej na podstawie art. 2 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 16.11.2006 r.
o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2006 r. Nr 225 poz. 1635)
część A: Dane i informacje o Wnioskodawcy
1. Nazwa i adres Wnioskodawcy:
Pełna nazwa: .......................................................................................................................................... .........
............................................................................................................................................ .........
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr posesji
Gmina
Powiat
Województwo
Nr tel. : kierunkowy
Nr tel.
Nr fax.
2. Informacje uzupełniające o Wnioskodawcy:
Zakres terytorialny
działania
Wnioskodawcy:
Status prawny
REGON
Nr rejestru sądowego
Data wpisu do rejestru sądowego
Organ założycielski
Nr identyfikacji podatkowej NIP
Nazwa banku
Czy Wnioskodawca jest płatnikiem VAT?
Źródła finansowania działalności
Wnioskodawcy:
Nr konta bankowego
Tak:
Nie:
.......................................................................................................
-1
Syntetyczna charakterystyka
działalności Wnioskodawcy :
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
Cel działania, teren działania, liczba
osób niepełnosprawnych objętych
działalnością, liczba zatrudnionej kadry
specjalistycznej i jej kwalifikacje,
znaczenie tej działalności dla osób
niepełnosprawnych
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
Inne informacje istotne dla
uzasadnienia wystąpienia
Wnioskodawcy o dofinansowanie
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
3. Dane osoby uprawnionej do prowadzenia sprawy:
DANE PERSONALNE
Imię .................................................................... Nazwisko ........................................................................
PESEL ........................................................NIP ......................................................
Nr dowodu osobistego: Seria ........................................ Nr .......................................
Wydany przez ................................................................................ dnia ...................
Podstawa upoważnienia .............................................................................................
(pieczątka imienna)
(pieczątka imienna)
podpis:
podpis:
-2
4. Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę:
Czy Wnioskodawca jest zobowiązany do wpłat na rzecz PFRON
tak:
nie:
tak:
nie:
Proszę podać podstawę zwolnienia z wpłat na rzecz PFRON
Czy Wnioskodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON
Kwota zaległości
zł
5. Informacje o zatrudnieniu i rehabilitacji osób niepełnosprawnych:
Wnioskodawca zatrudnia ogółem osób (w przeliczeniu na etaty)
.................................... etatów
Wnioskodawca zatrudnia osoby niepełnosprawne (w przeliczeniu na etaty)
................................... .etatów
Wskaźnik zatrudnienia osób niepełnosprawnych
.................................... %
Wnioskodawca prowadzi działalność dla osób z orzeczonym stopniem niepełnosprawności w zakresie rehabilitacji
zawodowej
leczniczej
społecznej
Liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością rehabilitacyjną (przeciętnie w miesiącu)
W tym:
do lat 18: ..........................
powyżej lat 18: ..................
razem: .............................
6. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON:
Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON lub WOZiRON
Nr i data zawarcia
umowy
Kwota
przyznana
Razem:
Termin
rozliczenia
Cel
Razem kwota rozliczona:
Tak:
Nie:
Źródło: PFRON;
Stan
WOZiRON; Samorząd
rozliczenia
Powiatowy
_______
W tym na rzecz:
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Syntetyczny opis projektów
przyznanego dofinansowania
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
............................................................................................................
-3
7. Załączniki (dokumenty) wymagane do wniosku:
Nazwa załącznika
Załączono do wniosku
tak/nie
Uzupełniono
tak/nie
/wypełnia pracownik PCPR/
1. Aktualny wypis z rejestru sądowego
/ważny 3 miesiące/
2. Statut
3. Sposób reprezentacji (pełnomocnictwo)
4. Udokumentowanie posiadania konta
bankowego wraz z informacją o
ewentualnych obciążeniach
Potwierdzam kompletność złożonych
dokumentów wymienionych w części A Wniosku
(pieczątka, podpis pracownika PCPR, data)
podpis:
-4
Data
Uzupełnienia
część B: Informacje o przedmiocie wniosku
1. Przedmiot wniosku, przeznaczenie dofinansowania:
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
2. Szczegółowy preliminarz sprzęt:
L.p.
Nazwa
Ilość sztuk
Cena
jednostkowa
Razem:
-5
Wartość
ogółem
Do weryfikacji
/wypełnia
PCPR/
3. Miejsce realizacji zadania /instalacji sprzętu/ i cel dofinansowania:
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Powiat
Gmina
Powiat
Województwo
Nr tel. : kierunkowy
Nr tel.
Nr fax.
4. Przewidywane efekty realizacji zadania dla osób niepełnosprawnych:
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
5. Informacje o posiadanych zasobach rzeczowych i kadrowych wskazujący na możliwość wykonania
zadania:
a) informacja o zabezpieczeniu pomieszczeń niezbędnych do zainstalowania wnioskowanego sprzętu:
.........................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
b) informacja o zatrudnieniu wykwalifikowanej kadry niezbędnej do właściwego wykorzystania sprzętu:
.........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
-6
6. Przewidywany koszt realizacji zadania:
1. Łączna wartość: ......................................................... zł.
(słownie: ............................................................................................................................................... zł.)
2. Wartość nakładów poniesionych przez Wnioskodawcę:
................................................................................... zł.
(słownie: ............................................................................................................................................. zł.)
2a. Udokumentowana informacja o innych źródłach finansowania zadania:
z tego:
.........................................................................................................................................................................
a)
.........................................................................................................................................................................
b)
.........................................................................................................................................................................
c)
.........................................................................................................................................................................
3. Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków PFRON: .............................................................. zł
kwota słownie:
........................................................................................................................................................................
7. Termin rozpoczęcia i planowany czas realizacji zadania:
Czas realizacji proszę określić w miesiącach .............................................................................................................
8. Inne informacje uzupełniające o przedmiocie wniosku:
.........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
9. Uzasadnienie konieczności zakupu sprzętu:
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
-7
10. Załączniki (dokumenty) wymagane do wniosku:
Załączono do
wniosku
tak/nie
Nazwa załącznika
Uzupełniono
tak/nie
Data
Uzupełnienia
/wypełnia pracownik PCPR/
1. Udokumentowanie środków własnych i źródeł finansowania
innych niż PFRON
2. Kosztorys wydatków związanych z realizacją zadania
3. Dokumenty z urzędu skarbowego:
a) dla osób opłacających zryczałtowany podatek – informacja
o wysokości opłaty,
b) decyzja o ewentualnym zwolnieniu z podatków,
c) osoby fizyczne – zaświadczenie z urzędu skarbowego o
niezaleganiu z podatkami,
d) osoby prawne – sprawozdanie finansowe za rok poprzedni
i bieżący oraz zaświadczenie o niezaleganiu z podatkami.
4. W przypadku, gdy podmiot jest:
a) przedsiębiorcą, do wniosku dołącza się informację o
pomocy publicznej udzielonej w okresie trzech kolejnych
lat poprzedzających dzień złożenia wniosku, zgodnie z
przepisami o warunkach dopuszczalności i nadzorowaniu
pomocy publicznej dla przedsiębiorców;
b) pracodawcą prowadzącym zakład pracy chronionej,
do wniosku dołącza się:
- potwierdzoną kopię decyzji w sprawie przyznania
statusu zakładu pracy chronionej,
- informację o wysokości oraz sposobie wykorzystania
środków zakładowego funduszu rehabilitacji osób
niepełnosprawnych za okres trzech miesięcy przed
datą złożenia wniosku,
- informację, o której mowa w pkt 1.
5. inne dokumenty:
a)
b)
c)
Potwierdzam kompletność złożonych
dokumentów wymienionych w części B Wniosku
(pieczątka, podpis pracownika PCPR, data)
podpis:
-8
We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki części A oraz części B, ewentualnie wpisać „Nie dotyczy”.
W przypadku, gdy w formularzu Wniosku przewidziano zbyt mało miejsca należy w odpowiedniej rubryce
wpisać „W załączeniu - załącznik nr ..........” czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników
do rubryki formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym
dla odpowiednich rubryk formularza.
1. Oświadczam, że zatrudniam fachową kadrę do obsługi zadania/zobowiązuję się do zatrudnienia
fachowej kadry do obsługi zadania.*
2. Oświadczam, że posiadam odpowiednie warunki lokalowe i techniczne do realizacji zadania.
§ 1. Kto w celu uzyskania kredytu, gwarancji kredytowej, dotacji, subwencji lub zamówienia publicznego
przedkłada fałszywe lub stwierdzające nieprawdę dokumenty albo nierzetelne oświadczenia
dotyczące okoliczności mających istotne znaczenie dla uzyskania takiego kredytu, gwarancji
kredytowej, dotacji, subwencji lub zamówienia publicznego, podlega karze pozbawienia wolności
do lat 5.
§ 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu na nim obowiązkowi nie powiadamia właściwego
organu lub instytucji o powstaniu okoliczności mogących mieć wpływ na wstrzymanie albo
ograniczanie wysokości udzielonego kredytu, gwarancji kredytowej, dotacji, subwencji lub zamówienia
publicznego.
§ 3. Nie podlega karze, kto przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie zapobiegł wykorzystaniu
kredytu, gwarancji kredytowej, dotacji, subwencji lub zamówienia publicznego, uzyskanych w sposób
określony w § 1 lub 2. Ustawa z dnia 12.10.1994r. o ochronie obrotu gospodarczego i zmianie
niektórych przepisów prawa karnego (Dz. U. Nr 126, poz. 615).
....................................................... ....................................................... .....
/data i podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy/
* niepotrzebne skreślić
-9