Oświadczenie osoby ubiegającej się o zwrot kosztów przejazdu na

.........................................................
……………………………
/Imię i nazwisko/
/Miejscowość i data/
.........................................................
/Adres
zamieszkania/
.........................................................
…………………………………….
/Telefon/
OŚWIADCZENIE
Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania, zgodnie z art. 233 § 1 KK, który brzmi: „Kto
składając zeznania mające słuŜyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”.
Oświadczam, Ŝe dojeŜdŜałam/em na badania lekarskie lub psychologiczne
własnym/uŜyczonym* środkiem
transportu na trasie …………………………
………………………. od dnia ……………………….. do dnia ………………………
z powodu niedogodności w połączeniach lub braku środków komunikacji publicznej* na ww.
odcinku.
Ponadto oświadczam, Ŝe dojeŜdŜałam/em na badania lekarskie/ psychologiczne*
samochodem:
a) własnym*
b) uŜyczonym od *……………………………………………………………………………..
c) marki……………………………………………………………………….............................
d) rodzaj paliwa …………………………………………………………………………………
e) na trasie ……………………………………….tj. odległość ……………km
f) ilość zakupionego na dojazd na badania paliwa ……………………………………………...
poniosłam/em koszty w wysokości …................... .
* niepotrzebne skreślić
……………………………………….
………………………………………….
/ Podpis przyjmującego oświadczenie/
/Podpis składającego oświadczenie/