stałe polecenie przelewu
Transkrypt
stałe polecenie przelewu
Zgoda na obciążenie rachunku Niniejszym upoważniam Identyfikator wierzyciela (NIP) Stowarzyszenie Ekologiczno-Kulturalne KLUB GAJA ul. Nad Wilkówką 24, 43-365 Wilkowice tel. (33) 812-36-94 937-16-24-053 Do obciążenia wskazanego poniżej rachunku bankowego w drodze polecenia zapłaty, niżej podanymi kwotami w terminie do 10 dnia każdego miesiąca, zaczynając od dnia r. Nazwa i dokładny adres ofiarodawcy / płatnika Data urodzenia: Imię: Nazwisko: Nr domu: Ulica: Nr mieszkania: Miasto: Kod: Tel.: Tel.: kom.: e-mail: Dotacja: , PLN Miesięczna: Kwartalna: Numer rachunku i dane banku ofiarodawcy / dłużnika w formacie NRB Numer rachunku: Nazwa banku / adres: Identyfikator płatności: Niniejsze oświadczenie stanowi zgodę dla banku prowadzącego wskazany w niniejszym oświadczeniu rachunek bankowy do obciążania tego rachunku w drodze polecenia zapłaty tytułem dokonania przeze mnie darowizny na rzecz Stowarzyszenia Ekologiczno-Kulturalnego Klubu Gaja. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym oświadczeniu dla potrzeb niezbędnych do realizacji obciążenia mojego rachunku bankowego i obsługi mnie jako darczyńcy przez Stowarzyszenie Ekologiczno-Kulturalne Klub Gaja zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 02 nr 101 poz. 926 wraz z późn. zmianami). ................................................................. miejscowość i data ................................................................. podpis pracownika / wolontariusza Klubu Gaja ................................................................. podpis ofiarodawcy / dłużnika (posiadacza rachunku zgodny z kartą podpisów w banku)