docWniosek - wycinka drzew
download 
Reklamacja Transkrypt
Wniosek - wycinka drzew
Sędziszów, dnia ................201….r ........................................................................................ /imię , nazwisko lub nazwa wnioskodawcy tj. posiadacza lub właściciela nieruchomości / ....................................................................... Urząd Miejski w Sędziszowie adres, nr telefonu ul. Dworcowa 20 Wniosek o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew lub krzewów Proszę o wydanie zezwolenia na usunięcie: 1) określić gatunki (odmiany), ilość drzew i obwody pni mierzone na wys. 130cm nad ziemią; ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... 2) określić gatunki krzewów i powierzchnię zakrzewienia w m2 ; ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... 3) tytuł prawny władania nieruchomością; ..................................................................................................................................................................................... adres nieruchomości, na której rosną wnioskowane drzewa lub krzewy oraz numer ewidencyjny działki .................................................................................................................................................................................... 4) imię, nazwisko i adres lub nazwa i siedziba właściciela nieruchomości, na której rosną wnioskowane drzewa lub krzewy; jeżeli wnioskodawca - posiadacz nieruchomości nie jest jej właścicielem do wniosku dołącza się zgodę jej właściciela; .................................................................................................................................................................................. 5) przeznaczenie terenu, na którym rosną drzewa lub krzewy (zgodne z planem zagospodarowania przestrzennego); .................................................................................................................................................................................. 6) przyczyna usunięcia drzewa lub krzewu; ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………. 7) termin zamierzonego usunięcia drzewa lub krzewu (okres ważności decyzji) .................................................. ....................................................... ................................................................. /podpis i pieczęć wnioskodawcy/ (należy wypełnić w przypadku wniosku składanego przez posiadacza nieruchomości o uregulowanym stanie prawnym) Oświadczam, że posiadam prawo do nieruchomości oznaczonej w pkt 3 niniejszego wniosku na podstawie tytułu prawnego wskazanego w niniejszym wniosku. Świadomy/a/ odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy – zgodnie z art. 233 k.k. potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej. ……………………………….. czytelny odpis wnioskodawcy (należy wypełnić w przypadku wniosku składanego przez posiadacza nieruchomości o nieuregulowanym stanie prawnym) Oświadczam, że jestem posiadaczem nieruchomości o nieuregulowanym stanie prawnym oznaczonej w pkt 3 niniejszego wniosku. Świadomy/a/ odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy – zgodnie z art. 233 k.k., potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej. ……………………………….. czytelny podpis wnioskodawcy (należy wypełnić w przypadku wniosku składanego przez spółdzielnię mieszkaniową i zarząd wspólnoty mieszkaniowej) Oświadczamy, że zawiadomiliśmy o zamiarze złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa lub krzewu, zgodnie z art. 83 ust. 4 ustawy o ochronie przyrody. Świadomy/a/ odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy – zgodnie z art. 233 k.k., potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej. ……………………………….. czytelny podpis wnioskodawcy
