FORMULARZ DO ZGŁASZANIA REKLAMACJI, SKARGI I WNIOSKU

FORMULARZ DO ZGŁASZANIA REKLAMACJI,
SKARGI I WNIOSKU
Zał.-2/P-8.1-1
Wyd.3
akt.2 z 04.12.2014
Strona 1 z 2
reklamacja
skarga
wniosek
„Koleje Mazowieckie – KM” sp. z o.o.
ul. Lubelska 26
03-802 Warszawa
Data złożenia: ………………………
Data zdarzenia: …………………………
Dane składającego:
1.
Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………………..
2.
Ulica, nr domu i mieszkania: ………………………………………………………………………..
3.
Kod i miejscowość: ………………………………………………………………………………….
4.
Telefon: ……………………………………………………………………………………………...
5.
E-mail: ……………………………………………………………………………………………….
6.
Nr rachunku bankowego (opcjonalnie) : ...…………………………………………………………..
Miejsce zdarzenia:
Pociąg
Kasa/Peron
Numer pociągu:
Miejscowość:
Relacja (skąd i dokąd):
Nr kasy/peronu:
Godzina odjazdu:
Godzina zdarzenia:
Odjazd ze stacji:
Kategoria:
A
Punktualność kursowania pociągów
C
Jakość obsługi podróżnych przez drużyny konduktorskie, trakcyjne oraz kontrolerów firm zewnętrznych
D
Jakość obsługi podróżnych przez pracowników kas biletowych i punktów informacji
Di Przekazywanie audiowizualnej informacji podróżnym (komunikaty megafonowe, aktualizowanie
rozkładów jazdy, strona internetowa)
E
Czystość taboru i warunki sanitarne
H
Bezpieczeństwo podróży
J
Stan techniczny taboru
M
Zestawienie pociągów
FORMULARZ DO ZGŁASZANIA REKLAMACJI,
SKARGI I WNIOSKU
Zał.-2/P-8.1-1
Wyd.3
akt.2 z 04.12.2014
Strona 2 z 2
P
Pozostałe
R
Dostosowanie rozkładu jazdy pociągów do potrzeb podróżnych
S
Przedwczesny odjazd pociągu
T
Temperatura w pociągu
X
Biletomaty
Z
Komunikacja zastępcza
Roszczenie:
Kwota
Z tytułu
Opis i uzasadnienie reklamacji, skargi lub treść zgłaszanego wniosku
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Wykaz załączonych dokumentów:
……………………………………..
……………………………………..
……………………………………..
…………………………………………….
podpis składającego
W przypadku reklamacji należy dołączyć oryginał biletu oraz kopie innych dokumentów potwierdzone przez wystawcę,
notariusza lub wyznaczonego pracownika Spółki „Koleje Mazowieckie – KM”.