Wywiad jaki jest przeprowadzany przez członka GKRPA z osobą
Transkrypt
Wywiad jaki jest przeprowadzany przez członka GKRPA z osobą
WYWIAD ŚRODOWISKOWY I. DANE OSOBY ZGŁASZANEJ 1. Imię i Nazwisko 2. Stan cywilny 3. Data urodzenia 4. Miejsce urodzenia 5. PESEL 6. Adres 7. Wykształcenie 8. Imiona, nazwiska, wiek i stopień pokrewieństwa osób wspólnie zamieszkałych (podać miejsce pracy oraz nauki): ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 9. Sytuacja zawodowa (miejsce pracy, okres pozostawania bez pracy). ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 10. Źródło dochodu – utrzymania: ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 11. Karalność (wyroki sądu, związane z nadużywaniem alkoholu, ile razy oraz za co): ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 12. Czy osoba posiada dozór kuratora (w jakiej sprawie) ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 13. Czy ma orzeczone alimenty ( w jakiej wysokości i na kogo): ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 14. Niepełnosprawność ................................................................................................................................................................ 15. Sytuacja mieszkaniowa ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 16. Kto jest lekarzem rodzinnym w/w? ................................................................................................................................................................ 17. Czy osoba uzależniona od alkoholu może liczyć na pomoc rodziny? (jeśli tak to na czyją pomoc - dane kontaktowe, czy osoby te podejmowały już próby motywowania w/w do podjecia leczenia) ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ II. Dane dotyczące nadużywania alkoholu (w ostatnich 12 miesiącach – same fakty) 1. Jak długo nadużywa alkohol (ile lat lub wiek rozpoczęcia picia) ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 2. Kontakt z alkoholem (częstotliwość, ilość oraz rodzaj spożywanego alkoholu) ................................................................................................................................................................ 3. Czy pije dłużej niż jeden dzień?, Jeśli tak to jak często?, Od jak dawna pije ciągami kilkudniowymi?, Jak długie ma przerwy w piciu między ciągami? ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 4. Czy ostatnio upija sie po większej, mniejszej, czy po takiej samej ilości alkoholu jak dawniej? ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 5. O jakich porach pije alkohol? ................................................................................................................................................................ 6. Czy pije sam (-a) w domu alkohol lub w towarzystwie, w którym nikt nie pije? ................................................................................................................................................................ 7. W jakim towarzystwie najczęściej przebywa? Z kim aktualnie najczęściej pije alkohol? ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 8. Co podaje jako powód picia? (uspokojenie nerwów, zmniejszenie napięcia, uwolnienie się od stresu, dla poprawy samopoczucia, dla złagodzenia zaburzeń snu, inne: ................................................................................................................................................................ 9. Objawy fizyczne i psychiczne po zakończeniu picia (drżenie mięśniowe, nadciśnienie tętnicze, tachykardia, nudności, wymioty, biegunki, bezsenność, rozszerzenie źrenic, wysuszenie śluzówek, wzmożona potliwość, zaburzenia snu, nastrój drażliwy lub obniżony, inne: ................................................................................................................................................................ 10. Czy sytuacja zdrowotna w/w uległa pogorszeniu i jest to spowodowane nadużywaniem alkoholu? (Wypadki i urazy odniesione po pijanemu) ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 11. Czy kiedykolwiek lekarz powiedział, aby z jakichć powodów ograniczył (-a) picie? ................................................................................................................................................................ 12. Jak osoba zgłaszana zachowuje sie pod wpływem alkoholu? ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 13. Czy dnia następnego osoba nadużywająca alkoholu pamięta sytuacje jakie miały miejsce dnia poprzedniego? ........................................................................................................................................ 14. Czy osoba nadużywająca alkoholu żałowała, że pije? Obiecywała, że nie bedzie piła i nie dotrzymywała słowa? ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 15. Uwagi (np. czy pozostali domownicy piją)..................................................................................... ................................................................................................................................................................ III. Historia leczemnia odwykowego 1. detoksykacje (kiedy, gdzie, ile razy): ................................................................................................................................................................ 2. leczenie polegające na wymuszeniu utrzymywania abstynencji: przyjmowanie leków anticol, antabus (kiedy, czas abstynencji) ............................................................................................................................................. implantacja esperalu, disulfiram (kiedy, ile razy, czas abstynencji): ............................................................................................................................................. 3. udział w ruchu abstynenckim, grupach AA ................................................................................................................................................................ 4. Psychoterapia uzależnienia (kiedy, gdzie, czas abstynencji): ................................................................................................................................................................ 5. Oddziały odwykowe (kiedy, gdzie): ................................................................................................................................................................ 6. Oddziały psychiatryczne (kiedy, gdzie): ................................................................................................................................................................ 7. Używanie innych środków psychoaktywnych? np. leki psychotropowe, uspokajające, narkotyki, inne. ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 8. Czy osoba zgłaszana leczyła się odwykowo? (jeśli tak to był zobowiązany przez sąd czy podejmował działania dobrowolnie) ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 9. Informacje dodatkowe ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ IV. Rozkład życia rodzinnego 1. Czy osoba nadużywająca alkoholu ponosi odpowiedzialnośc za budżet domowy? (czy reguluje opłaty mieszkaniowe, czy łoży pieniądze na dzieci itp.) ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 2. Czy z powodu picia alkoholu sytuacja materialna uległa poprawie/pogorszeniu? ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 3. Jakie środki finansowe miesięcznie przeznaczane są na zakup alkoholu? ................................................................................................................................................................ 4. Czy osoba nadużywająca alkoholu angażuje się w prace domowe? ................................................................................................................................................................ 5. Czy rodzina ponosiła straty finansowe, rzeczowe wyrządzone pod wpływem alkoholu przez zgłaszanego? ................................................................................................................................................................ 6. Czy wobec kogokolwiek z rodziny stosowana jest przemoc? (jeśli tak to kogo?) ................................................................................................................................................................ przemoc fizyczna - kopanie, szarpanie, bicie - .......................................................................... przemoc psychiczna – obelgi, krzyki, zmuszenia do określonych zachowań .................................................................................................................................................. przemoc seksualna - .................................................................................................................. zaniedbywanie - ......................................................................................................................... 7. Czy w związku z wystąpieniem przemocy podejmowane były kroki prawne? ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 8. Czy rodzina objęta jest procedurą "Niebieskiej Karty"? (prtzez kogo sporządzono druk) ................................................................................................................................................................ 9. Czy w rodzinie występują konflikty? (jeśli tak to co jest ich przyczyną) ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ V. Demoralizacja nieletnich 1. Jaki jest kontakt zgłaszanego z dziećmi? ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 2. Czy dzieci są świadkami spożywania alkoholu przez zgłaszanego? Czy występowały sytuacje, które wpłynęły na pogorszenie sytuacji szkolnej oraz wychowawczej małoletnich? ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 3. Jak osoba nadużywająca alkohol zachowuje się w stosunku do dzieci będąc trzeźwym a jak pijanym? ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 4. Czy osoba nadużywająca alkoholu wykazuje zainteresowanie procesem wychowawczym oraz edukacyjnym dziecka? ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 5. Czy nadużywanie alkoholu przez rodzica ma wpływ na kontakty dziecka ze środowiskiem lokalnym? ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ VI. Uchylanie się od pracy 1. Czy osoba nadużywająca alkohol utraciła pracę z powodu picia alkoholu? ................................................................................................................................................................ 2. Czy osoba zainteresowana spożywała alkohol w pracy co skoutkowało zwolnieniem dyscyplinarnym? ................................................................................................................................................................ 3. Czy osoba nadużywająca alkohol przestała poszukiwać stałej pracy, podnosić kwalifikacje zawodowe oraz zatrzymała się w rozwoju zawodowym w wyniku picia alkoholu? ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ VII. Systematyczne zakłócanie spokoju lub porządku publicznego 1. Czy w wyniku nadużywani alkoholu dochodziło do interwencji policji? - jeśli tak to w jakich okolicznościach, kto był świadkiem i czego dotyczyła interwencja? ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 2. Czy w wyniku nadużywania alkoholu dochodzi do niszczenia mienia rodzinnego lub publicznego? ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ UWAGA! Wywiadu nie zbiera sie od osoby opiniowanej i od pijących członków rodziny. .................................................. (data, podpis sporządzającego) (data, podpis sporządzającego)