miejski ośrodek pomocy społecznej

Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w
sprawie świadczeń rodzinnych
Data wpływu/nr wniosku
PREZYDENT MIASTA KATOWICE
Adres: MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ
UL. JAGIELLOŃSKA 17,
40-032 KATOWICE
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA
CZĘŚĆ I
DANE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ:
1)
IMIĘ I NAZWISKO RODZIC, OPIEKUN FAKTYCZNY, OSOBA ZOBOWIĄZANA DO ALIMENTACJI
(odpowiednie podkreślić)
PESEL*
)
Rodzaj pokrewieństwa
z osobą wymagającą opieki:
OBYWATELSTWO
TELEFON
ADRES STAŁEGO ZAMELDOWANIA (aktualnego lub ostatniego)2):
ADRES FAKTYCZNEGO ZAMIESZKANIA:
ULICA:
ULICA:
KOD POCZTOWY:
MIEJSCOWOŚĆ:
KOD POCZTOWY:
MIEJSCOWOŚĆ:
INFORMACJA O DOKUMENTACH KONIECZNYCH DO DOSTARCZENIA
1)
2)
dowód osobisty lub karta pobytu i dokument potwierdzający pokrewieństwo
dokument potwierdzający stałe/tymczasowe zameldowanie
WNOSZĘ O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA
W ZWIĄZKU Z OPIEKĄ NAD:
IMIĘ I NAZWISKO
PESEL*
1)
)
STAN CYWILNY
DATA URODZENIA
2-4)
: KAWALER/PANNA
ŻONATY/ZAMĘŻNA
SEPARACJA / ROZWIEDZIONY/A
WDOWIEC/WDOWA
OBYWATELSTWO
TELEFON
ADRES STAŁEGO ZAMELDOWANIA (aktualnego lub ostatniego)5)
ADRES FAKTYCZNEGO ZAMIESZKANIA
ULICA:
ULICA:
KOD POCZTOWY:
MIEJSCOWOŚĆ
KOD POCZTOWY:
MIEJSCOWOŚĆ
*) w przypadku, gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców należy podać serię i numer dowodu osobistego, paszportu lub
innego dokumentu potwierdzającego tożsamość
INFORMACJA O DOKUMENTACH KONIECZNYCH DO DOSTARCZENIA
1)
2)
3)
4)
5)
dowód osobisty i orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności
orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności współmałżonka
prawomocny wyrok sądu orzekający rozwód lub separację
akt zgonu współmałżonka
dokument potwierdzający stałe/tymczasowe zameldowanie
1
CZĘŚĆ II
1. Oświadczenie służące ustaleniu prawa do zasiłku dla opiekuna w okresie od dnia
1 lipca 2013 r.:
□
sprawowałam/em oraz nadal sprawuje faktyczną opiekę nad: ……………………………………. oraz
(imię i nazwisko osoby wymagającej opieki)
nie podjęłam/em zatrudnienia ani innej pracy zarobkowej;
□
nie sprawowałam/em opieki nad ……………………………………… w okresie: od……………….……
(imię i nazwisko osoby wymagającej opieki)
do ………………………… z powodu……………………………………………………….…………....…
..…………………………………………………………….……………………………….………………….
□
□
□
osoba wymagająca opieki nie przebywała i nadal nie przebywa w instytucji zapewniającej całodobowe
utrzymanie;
nie pobierałam/em specjalnego zasiłku opiekuńczego lub świadczenia pielęgnacyjnego na osobę
wymagającą opieki;
innej osobie nie został przyznany specjalny zasiłek opiekuńczy lub świadczenie pielęgnacyjne na osobę
wymagającą opieki;
Jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia
……………………………………………………………
(data i podpis osoby ubiegającej się)
2. Ubezpieczenie zdrowotne – właściwe zaznaczyć.
□
Wnioskuję o objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym (należy wypełnić druki ZUS)
Zostałam/em poinformowany, iż zgodnie z art. 67 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
osoba podlegająca ubezpieczeniu zdrowotnemu ma obowiązek zgłoszenia do NFZ członków rodziny.
□
Nie wnioskuję o objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym wymienionych we wniosku członków rodziny, ponieważ
podlegają oni ubezpieczeniu zdrowotnemu z tytułu ubezpieczenia współmałżonka lub innego tytułu.
……………………………………………………………
(data i podpis osoby ubiegającej się)
3. Ubezpieczenie emerytalno – rentowe.
INFORMACJA O DOKUMENTACH KONIECZNYCH DO DOSTARCZENIA PRZY PIERWSZYM SKŁADANYM WNIOSKU
Dokumenty do celu ubezpieczenia emerytalno - rentowego należy składać WYŁĄCZNIE
Lp.
1
2
3
4
5
6
7
8
Tytuł ubezpieczenia:
Dla każdego wnioskodawcy
Wnioskodawca był zatrudniony
Wnioskodawca był zarejestrowany jako osoba
bezrobotna
Wnioskodawca odbywał praktykę uczęszczając
do szkoły zawodowej
Wnioskodawca ukończył szkołę wyższą
Wnioskodawca prowadził działalność
gospodarczą
9
Wnioskodawca odbywał służbę wojskową
10
Osobista opieka nad dzieckiem do 4 r.ż.
11
Inny tytuł
W ORYGINALE
Dokumenty potwierdzające przebieg ubezpieczenia:
kserokopia wpisu w legitymacji ubezpieczeniowej
świadectwa pracy
karty zasiłkowe (w przypadku zatrudnienia po 15.11.91)
zaświadczenia z PUP
karty zasiłkowe
zaświadczenie potwierdzające odbycie praktyki lub umowa o
praktyczną naukę zawodu wraz ze świadectwem pracy
zaświadczenie o okresie odbywania nauki w szkole wyższej
zaświadczenie z ZUS potwierdzające opłacanie składek
książeczka wojskowa lub
zaświadczenie z WKU o odbywaniu służby wojskowej
oryginał/y aktu/ów urodzenia dziecka/ci oraz oświadczenie o
sprawowaniu osobistej opieki nad dzieckiem
inne dokumenty potwierdzające okresy składkowe
2
Pouczenie
1.Zasiłek dla opiekuna przysługuje osobie, jeżeli decyzja o przyznaniu jej prawa do świadczenia pielęgnacyjnego wygasła z mocy prawa na
podstawie art. 11 ust. 3 ustawy z dnia 7 grudnia 2012 r. o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U.
poz. 1548 oraz z 2013 r. poz. 1557) z dniem 1 lipca 2013 r.
2. Zasiłek dla opiekuna przysługuje:1) za okresy od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia poprzedzającego dzień wejścia w życie
ustawy, w których osoba spełniała warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego określone w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o
świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.) w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 r.;
2) od dnia wejścia w życie ustawy, jeżeli osoba spełnia warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego określone w ustawie z dnia 28
listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 r.
3. W przypadku, gdy o zasiłek dla opiekuna ubiegają się rolnicy, małżonkowie rolników lub domownicy, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia
20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 2013 r. poz. 1403, 1623 i 1650) świadczenie to przysługuje odpowiednio:1)
rolnikom w przypadku zaprzestania prowadzenia przez nich gospodarstwa rolnego;2) małżonkom rolników lub domownikom w przypadku
zaprzestania prowadzenia przez nich gospodarstwa rolnego albo wykonywania przez nich pracy w gospodarstwie rolnym.
4. Zaprzestanie prowadzenia gospodarstwa rolnego lub zaprzestanie wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym, potwierdza się stosownym
oświadczeniem złożonym pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
W przypadku zmian mających wpływ na prawo do zasiłku dla opiekuna, w szczególności zaistnienia okoliczności wymienionych
powyżej, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia
rodzinne. Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych o zmianach, o
których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji koniecznością ich zwrotu.
Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem.
…………………………………………………………………….
data i podpis osoby składającej oświadczenie
FORMY PRZEKAZANIA ŚWIADCZEŃ - odpowiednie zakreślić
BANKOWE KONTO
OSOBISTE
Imię, nazwisko, PESEL, adres właściciela konta:
KARTA
PRZEDPŁACONA
PRZEKAZ
POCZTOWY
Imię, nazwisko właściciela karty:
Tylko osoby niepełnosprawne
INFORMACJA! ZASIŁEK RODZINNY WRAZ Z DODATKAMI, JEDNORAZOWA ZAPOMOGA Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA, ZASIŁEK PIELĘGNACYJNY,
ŚWIADCZENIE PIELĘGNACYJNE, ZASIŁEK DLA OPIEKUNÓW ORAZ ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO PRZYZYNANE JEDNEMU ŚWIADCZENIOBIORCY
MOGĄ BYĆ WYPŁACANE TYLKO W JEDNEJ FORMIE.
WSZYSTKIE ŚWIADCZENIA BĘDĄ WYPŁACANE ZGODNIE Z FORMĄ WYPŁATY OKREŚLONĄ W OSTATNIM ZŁOŻONYM WNIOSKU.
PODPIS OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ
Spełniając obowiązek wynikający z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. nr 101,
poz. 926 z późn. zm.) Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Katowicach z siedzibą 40-032 Katowice ul. Jagiellońska 17, jako administrator
danych osobowych, informuje, że pozyskuje dane osobowe w drodze przeprowadzonych wywiadów środowiskowych oraz w trakcie
prowadzonych postępowań administracyjnych. Dane osobowe są zbierane wykorzystywane przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w
Katowicach dla prowadzonych postępowań administracyjnych, zmierzających do wydania decyzji administracyjnych, w celu przyznania
świadczeń. Pozyskane dane nie są udostępniane podmiotom trzecim, z zastrzeżeniem obowiązku wynikającego z odrębnych przepisów. Osoby,
których dane osobowe zostały pozyskane przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Katowicach dla ww. celów mają prawo dostępu do ich
treści, a także prawo ich poprawiania. Obowiązek podania danych osobowych wynika z ustawy z dnia 4 kwietnia 2014r. o ustalaniu i wypłacie
zasiłków dla opiekunów (Dz.U. z 2014r., poz. 567)
POTWIERDZAM PRZYJECIE I SPRAWDZENIE POD WZGLĘDEM FORMALNOPRAWNYMWNIOSKU ORAZ WYSZCZEGÓLNIONYCH DOKUMENTOW
Brakujące
dokumenty
dostarczono w
terminie:
Tak
Nie
Częściowo
Data
………………………………………….......
Data, podpis, pieczątka pracownika DPI
Pieczątka,
podpis pracownika DPI
Podpis wnioskodawcy
1. WezwanieInformacja
2. Wezwanie
Data przekazania wniosku…………………………………………………………………
Potwierdzam zgodność danych z wniosku
z danymi wprowadzonymi do programu i wydrukowanymi decyzjami.
...................................
(data, pieczątka,podpis pracownika DRA)
3