application CTM en.pmd

URZĄD HARMONIZACJI RYNKU WEWNĘTRZNEGO (UHRW)
Wypełnia krajowy urząd
przyjmujący
Data wpływu (DD/MM/RRRR)
/
Mod.009
ZGŁOSZENIE WSPÓLNOTOWEGO ZNAKU TOWAROWEGO
Liczba stron (łącznie z bieżącą)
/
*Języki
Język zgłoszenia lub kod
ISO
ES
DE
EN
FR
IT
Numer referencyjny zgłaszającego
(nie więcej niż 20 znaków)
Drugi język
Korespondencja w związku z niniejszym zgłoszeniem
ma być prowadzona w drugim języku
*Zgłaszający
Kolejni zgłaszający na
dodatkowym arkuszu
Numer identyfikacyjny
Nazwa osoby prawnej
lub imię i nazwisko
osoba prawna
osoba fizyczna
Forma osoby prawnej
Tel., faks, e-mail
Adres
Ulica, numer
Miejscowość,
kod pocztowy
Kraj
Adres pocztowy
(jeśli inny niż powyżej)
Obywatelstwo
*Znak
załączono
Znak słowny
Znak graficzny
Kolor
Znak przestrzenny
Znak dźwiękowy
Inny (określić)
Wskazanie koloru/ów
załączono
Opis znaku
załączono
Zrzeczenie się prawa
wyłącznego - Disclaimer
załączono
Znak wspólny
Regulamin używania znaku wspólnego
załączono
w późniejszym
terminie
Wniosek o krajowe sprawozdania z wyszukiwań (podlega dodatkowej opłacie)
*Wykaz towarów i usług
Nr klasy
Wykaz odpowiadający wykazowi wcześniejszego
zgłoszenia znaku wspólnotowego nr
Towary i usługi
arkusz(-e) dodatkowy(-e)
#TM009PL
Podpis
* Podpis
Nazwa lub
imie i nazwisko
* Pola obowiązkowe
1
strona
z
URZĄD HARMONIZACJI RYNKU WEWNĘTRZNEGO
ZGŁOSZENIE WSPÓLNOTOWEGO ZNAKU TOWAROWEGO
Pełnomocnik
Numer identyfikacyjny
Nazwa lub imię i
nazwisko
Tel., faks, e-mail
Adres
Ulica i numer
Miejscowość,
kod pocztowy
Kraj
Adres pocztowy
(jeśli inny niż powyżej)
Rodzaj pełnomocnika
prawnik
Pierwszeństwo
Zgłaszający wnioskuje o przyznanie
pierwszeństwa z wcześniejszego(-ych)
zgłoszenia(-eń)
pełnomocnik zawodowy
zrzeszenie pełnomocników
Kraj, w którym dokonano wcześniejszego zgłoszenia
w późniejszym
terminie
załączono
Świadectwo
pracownik
Data Numer
/
/
arkusz(-e) dodatkowy(-e)
Starszeństwo
Zgłaszający wnioskuje o przyznanie
starszeństwo z wcześniejszej(-ych) rejestracji
Rodzaj rejestracji (znak krajowy /
międzynarodowa rejestracja)
Państwo członkowskie
Świadectwo
w późniejszym
terminie
załączono
Numer
Data zgłoszenia*
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
arkusz(-e) dodatkowy(-e)
Tłumaczenie
Konwersja zgodnie z protokołem madryckim
Numer międzynarodowej rejestracji
Wykaz towarów/usług
załączono
Opis kolorów
załączono
/
Opis znaku
załączono
/
Zrzeczenie się - Disclaimer
załączono
Data unieważnienia międzynarodowej
rejestracji
/
/
Data międzynarodowej rejestracji
/
Data pierwszeństwa zgodnie z wpisem
w rejestrze międzynarodowym
/
Wniesienie opłat
Rachunek bieżący przy UHRW
Podstawowa opłata za WZT
€
Nr rachunku
Opłata za każdą klasę
powyżej 3
€
Opłata za krajowe sprawozdanie z wyszukiwań
€
Proszę nie korzystać z mojego rachunku bieżącego przy
UHRW
Łącznie
Opłata podstawowa i, jeśli dotyczy, opłata za krajowe
sprawozdania z wyszukiwań
€
Płatność z rachunku bieżącego zgłaszającego lub
pełnomocnika posiadającego konto przy UHRW
Przelew na rachunek UHRW
Banco Bilbao Vizcaya Argentaria
natychmiast
La Caixa
Data przelewu (DD/MM/RRRR)
* DD/MM/RRRR
/
/
miesiąc po dacie zgłoszenia
wraz z opłatą za klasę
RESET FORM
strona
z