Oświadczenie zgoda na przetwarzanie danych osobowych

OŚWIADCZENIE ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH BENEFICJENTA PTWM
Ja niżej podpisany(-a) ……………………………………………………………………………….. wyrażam zgodę na zbieranie oraz przetwarzanie
moich danych osobowych oraz danych osobowych …………………………………………………………………………………………., którego jestem
przedstawicielem ustawowym na zasadach określonych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.
z 2002r., Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) przez Polskie Towarzystwo Walki z Mukowiscydozą z siedzibą w Rabce Zdroju, ul. Prof.
Jana Rudnika 3B, 34-700 Rabka Zdrój (dalej: PTWM) w celu oraz zakresie jaki jest niezbędny do wykonywania celów statutowych
PTWM.
Udzielona zgoda obejmuje następujący zakres danych osobowych:
Zakres danych osoby pełnoletniej (rodzica/przedstawiciela ustawowego lub chorego dorosłego):
1. Imię i nazwisko
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
2. dane teleadresowe
Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………………………….………………………
Telefon ………………………………………………………………………….. e-mail ……………………………………………………….
3. PESEL …………………………………………………….. seria i numer dowodu osobistego …………………………………….
4. zaświadczenie lekarskie o rozpoznaniu mukowiscydozy*
tak
nie
5. informacja o niepełnosprawności*
tak
nie
6. informacja o kontach celowych prowadzonych w innych organizacjach*
tak
nie
Zakres danych osoby niepełnoletniej:
1. Imię i nazwisko
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
2. dane teleadresowe
Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………………………….………………………
3. PESEL ……………………………………………………..
4. zaświadczenie lekarskie o rozpoznaniu mukowiscydozy
tak
nie
5. informacja o niepełnosprawności
tak
nie
6. informacja o kontach celowych prowadzonych w innych organizacjach
tak
nie
Oświadczam, że:
a) wyrażam dobrowolnie zgodę na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych przez PTWM,
b) zostałem(-am) poinformowany(-a) o celach zbierania i przetwarzania danych osobowych przez PTWM oraz o przysługującym
mi prawie dostępu do treści danych oraz ich poprawiania danych oraz ich poprawiania i uzupełniania oraz wniesienia żądania o
zaprzestanie ich wykorzystywania,
c) wykonam niezwłocznie wobec osoby, której jestem opiekunem prawnym obowiązek poinformowania o uprawnieniach
wynikających z art. 32 ust. 1 pkt 7 i 8 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r., Nr 101, poz.
926, z późn. zm.).
_________________________________
IMIĘ I NAZWISKO
____________________________________
CZYTELNY PODPIS
__________________________
DATA
* - dotyczy dorosłego chorego na mukowiscydozę
POUCZENIE
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
Każdy, którego dane osobowe zbiera i przetwarza PTWM, ma prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz
prawo do ich poprawiania, jak również do żądania ich usunięcia. W przypadku zbierania danych nie od osoby, której dane
dotyczą PTWM informuje tą osobą o uprawnieniach wynikających z art. 32 ust. 1 pkt 7 i 8 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o
ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r., Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) za pośrednictwem opiekuna prawnego tej osoby.
PTWM zbiera oraz przetwarza jedynie dane osobowe podane dobrowolnie, jakkolwiek odmowa podania danych osobowych
może skutkować niemożliwością udzielenia odmawiającemu pomocy w zakresie celów statutowych PTWM.
Dane osobowe są zbierane i przetwarzane przez PTWM wyłącznie w celu oraz zakresie, jaki jest niezbędny do realizacji
celów statutowych PTWM.
Celem statutowym PTWM jest:
a) Wszechstronne działanie na rzecz osób chorych na mukowiscydozę (zwłóknienie torbielowate - ang. cystic fibrosis) oraz
ich rodzin.
b) Poprawa jakości życia chorych na mukowiscydozę.
c) Działanie na rzecz osób niepełnosprawnych chorych na mukowiscydozę.
d) Poprawa opieki zdrowotnej nad chorymi na mukowiscydozę, w szczególności współdziałanie ze służbą zdrowia w
rozbudowie sieci właściwych placówek zdrowotnych.
e) Ochrona i promocja zdrowia chorych na mukowiscydozę.
f) Podnoszenie wiedzy na temat mukowiscydozy, w szczególności na temat sposobów jej leczenia i rehabilitacji chorych.
g) Wsparcie badań naukowych i edukacji w zakresie mukowiscydozy.
h) Pomoc społeczna chorym na mukowiscydozę, w tym pomoc rodzinom i osobom w trudnej sytuacji życiowej oraz
wyrównywanie szans tych rodzin i osób.
i) Promocja i aktywizacja zatrudnienia chorych na mukowiscydozę.
j) Wspomaganie rozwoju wspólnot i społeczności lokalnych tworzonych przez chorych na mukowiscydozę i ich rodziny.
PTWM realizuje swoje cele przez:
a) Organizowanie szkoleń dla chorych oraz ich rodziców i opiekunów.
b) Wymianę doświadczeń leczniczo-rehabilitacyjnych między chorymi oraz personelem medycznym i pomocniczym.
c) Wszechstronną rehabilitację chorych na mukowiscydozę, w tym osób niepełnosprawnych.
d) Pomoc chorym w wyborze zawodu i zatrudnienia dostosowanych do ich możliwości psychofizycznych.
e) Aktywizację zawodową chorych na mukowiscydozę pozostających bez pracy i zagrożonych zwolnieniem z pracy.
f) Działalność wydawniczą.
g) Działalność popularyzatorsko-propagandową za pośrednictwem środków masowego przekazu.
h) Podejmowanie wszelkich działań, niewymienionych wyżej, zmierzających do podniesienia wiedzy na temat
mukowiscydozy, w szczególności na temat sposobów jej leczenia i rehabilitacji chorych.
i) Pomoc chorym w uzyskiwaniu leków i sprzętu rehabilitacyjnego oraz w dostępie do właściwego leczenia.
j) Pomoc chorym w organizowaniu odpowiedniego dla stanu ich zdrowia wypoczynku (w tym: kolonie, wczasy, zielone
szkoły i obozy lecznicze lub rehabilitacyjne).
k) Współdziałanie z jednostkami służby zdrowia w zakresie poprawy opieki medycznej nad chorymi.
l) Współpracę z ośrodkami dydaktycznymi oraz lekarzami zajmującymi się chorymi na mukowiscydozę.
m) Wdrażanie współczesnych zasad leczenia mukowiscydozy, szczególnie w warunkach domowych.
n) Tworzenie i prowadzenie niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej.
o) Współdziałanie z jednostkami resortu oświaty i wychowania w celu zapewnienia chorym odpowiedniej opieki
pedagogiczno-psychologicznej.
p) Udzielanie pomocy finansowej chorym na mukowiscydozę (w tym: zapomogi losowe, stypendia, dofinansowanie leków,
rehabilitacji, edukacji i wypoczynku oraz adaptacji mieszkań dla potrzeb osób niepełnosprawnych).
q) Podejmowanie wszelkich działań, niewymienionych wyżej, mających na celu poprawę jakości życia chorych na
mukowiscydozę.
r) Współpracę z innymi organizacjami i stowarzyszeniami w kraju i za granicą, których celem jest działanie na rzecz osób
niepełnosprawnych oraz chorych na mukowiscydozę i inne choroby rzadkie.
s) Pozyskiwanie środków finansowych na działalność statutową, w tym organizowanie zbiórek publicznych.
Administratorem danych osobowych jest Polskie Towarzystwo Walki z Mukowiscydozą z siedzibą w Rabce Zdroju ul. Prof.
Jana Rudnika 3B, 34-700 Rabka Zdrój. Kontakt z Administratorem jest możliwy poprzez: e-mail [email protected] lub
drogą pocztową
Zgromadzone dane osobowe są chronione zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami prawa. Zgromadzone dane
osobowe PTWM może udostępnić jedynie podmiotom współpracującym z PTWM w celu niezbędnym do wykonania celów
statutowych PTWM poprzez promocję zbiórek publicznych prowadzonych przez PTWM na podstawie umowy o powierzeniu
przetwarzania danych.
PTWM dokłada wszelkich starań, aby zbieranym i przetwarzanym danym osobowym zapewnić jak najwyższy stopień
bezpieczeństwa zgodnie z obowiązującym prawem.