AGNIESZKA BALMAS* Nowe instrumenty prawne uzdrowienia

AGNIESZKA BALMAS*
Nowe instrumenty prawne uzdrowienia procedury „kontraktowania” świadczeń
gwarantowanych przez NFZ.
Świadczeniami gwarantowanymi są świadczenia opieki zdrowotnej finansowane w
całości lub współfinansowane ze źródeł publicznych1. Podstawę udzielania tych świadczeń
stanowi umowa2 zawierana pomiędzy NFZ a świadczeniodawcą3. W języku potocznym
zawieranie umowy na udzielanie świadczeń gwarantowanych nazywa się „kontraktowaniem
świadczeń”. Umowa w tym zakresie zawierana jest na podstawie przepisów ustawy o
świadczeniach (…) oraz przepisów określonych w rozporządzeniach Ministra Zdrowia oraz
zarządzeniach Prezesa NFZ4. Do umowy takiej stosuje się przepisy kodeksu cywilnego, z
*Agnieszka Balmas – asystent w Katedrze Prawa Gospodarczego i Ochrony Środowiska na Wydziale Prawa i
Administracji Uniwersytetu Gdańskiego
1
Zob. ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r., o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze źródeł
publicznych, tj. z dnia 25 sierpnia 2008 r. , Dz.U. z 2008 r., Nr 164, poz. 1027 z późn. zm, zwana dalej: „ ustawa
o świadczeniach (…)”. Świadczeniami gwarantowanymi są świadczenia z zakresu: „poz” tj. podstawowej opieki
zdrowotnej; ambulatoryjnej opieki specjalistycznej; leczenia szpitalnego; rehabilitacji leczniczej; opieki
psychiatrycznej i leczenia uzależnień; świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki
długoterminowej; leczenia stomatologicznego; leczenia uzdrowiskowego; zaopatrzenia w wyroby medyczne;
ratownictwa medycznego; opieki paliatywnej i hospicyjnej; świadczeń wysokospecjalistycznych; programów
zdrowotnych oraz leków i wyrobów medycznych.
2
Zob. M. Nesterowicz, Umowy o świadczenie usług medycznych (w:) System prawa prywatnego, W.J. Katner
(red.), t. 9, Prawo zobowiązań - umowy nienazwane, Warszawa 2010; E. Bagińska, Umowy o udzielanie
świadczeń zdrowotnych zawierane między NFZ a świadczeniodawcami, (w:) System Prawa Prywatnego,
Warszawa 2010, s.362-382; T. Zimna, Zawieranie umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, Warszawa
2007, ss. 261, J. Nowak- Kubiak, B. Łukasik, Ustawa o działalności leczniczej, Komentarz, Warszawa 2012, s.
340-378.
3
Status ten może przysługiwać wyłącznie podmiotom wymienionym w ustawie o świadczeniach (…).W ten
sposób ustawodawca dokonał normatywnego wyznaczenia zakresu podmiotowego w zakresie dostępu do
wykonywania działalności leczniczej w ramach udzielania świadczeń zdrowotnych gwarantowanych. Do tej
kategorii zaliczają się więc jedynie: podmioty wykonujące działalność leczniczą w rozumieniu przepisów
ustawy o działalności leczniczej, inna niż wykonująca działalność leczniczą - osoba fizyczna, która uzyskała
fachowe uprawnienia do udzielania świadczeń zdrowotnych i udziela ich w ramach wykonywanej działalności
gospodarczej, a także podmiot realizujący czynności z zakresu zaopatrzenia w środki pomocnicze i wyroby
medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi. Tylko takie podmioty mogą zatem ubiegać się o zawarcie
umowy o udzielanie świadczeń gwarantowanych.
4
Zob. np. Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń
opieki zdrowotnej z dnia 6 maja 2008 r., Dz.U. Nr 81, poz. 484; Zarządzenie nr 57/2013/DSOZ Prezesa NFZ w
sprawie warunków postępowania dotyczących zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z
dnia 2 października 2013 r., Dz.Urz. NFZ z 2013 r., poz. 57 ze zm., Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie
sposobu ogłaszania o postępowaniu w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej przez
Narodowy Fundusz Zdrowia, zapraszania do udziału w rokowaniach, składania ofert, powoływania i
odwoływania komisji konkursowej oraz jej zadań z dnia 15 grudnia 2004 r., Dz.U. Nr 273, poz. 2719;
Zarządzenie Nr 3/2014/ DSOZ Prezesa NFZ z dnia 23 stycznia 2014 r., w sprawie określenia kryteriów oceny
ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umowy o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej; Uchwała Nr
36/2005/I Rady NFZ w sprawie przyjęcia Regulaminu pracy komisji prowadzącej postępowania w sprawie
zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, Dz.Urz.NFZ z 2005 r. Nr 14, poz. 36;
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu
ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Dz.U. 2013, poz. 1413, Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22
listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego. Dz. U. 2013, poz. 1520.
1
zastrzeżeniem przepisów ustawy o świadczeniach (…). Umowa o udzielanie świadczeń opieki
zdrowotnej finansowanych ze źródeł publicznych jest pozakodeksową umową nazwaną 5, stąd
też wyłącznie w kwestiach nieuregulowanych ustawą o świadczeniach (…) do umowy tej
znajdą zastosowanie przepisy kodeksu cywilnego w zakresie regulacji prawa zobowiązań6.
Umowa ta ma charakter umowy wzajemnej oraz dwustronnie zobowiązującej, w której każda
ze stron jest jednocześnie wierzycielem i dłużnikiem. Fundusz ma wierzytelność względem
świadczeniodawcy
(podmiotu
wykonującego
działalność
leczniczą)
o
świadczenie
zakontraktowanych usług zdrowotnych, a równocześnie jako dłużnik jest zobowiązany do
zapłaty za udzielone świadczenia. Z drugiej strony świadczeniodawca jest jako dłużnik
zobowiązany do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, a jako wierzyciel posiada
wierzytelność względem Funduszu o zapłatę za wykonane usługi 7. Zawarcie przez Fundusz
umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej służy realizacji publicznoprawnego
obowiązku zapewnienia opieki zdrowotnej osobom ubezpieczonym8. Wypływające z ustawy
zobowiązanie Funduszu polega na zapewnieniu świadczenia zdrowotnego ubezpieczonemu
(tzw. gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej), który wobec świadczeniodawcy jest
osobą trzecią9. Zasadą jest, że powstały z woli stron stosunek zobowiązaniowy rodzi skutki
prawne wyłącznie inter paters, a więc tylko pomiędzy stronami tego kontraktu. W przypadku
umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartej pomiędzy Funduszem a
świadczeniodawcą wyjątkowo można wywieść prawo osoby trzeciej do żądania spełnienia na
jej rzecz świadczenia przewidzianego umową. Świadczenia zdrowotne spełniane są na rzecz
ubezpieczonego niebędącego stroną kontraktu. Z umowy tej, zawartej pomiędzy
świadczeniodawcą a Funduszem, wypływa dla ubezpieczonego cywilnoprawne roszczenie o
udzielenie na jego rzecz zakontraktowanych przez Fundusz świadczeń zdrowotnych. Co
więcej, umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej nie może w żaden sposób
ograniczać przyznanych ustawą uprawnień ubezpieczonego10.
Tak: T. Zimna, Zawieranie umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, Warszawa 2007, s. 28, por. S.
Włodyka, Umowy gospodarcze (handlowe) i ich charakterystyka (w:) Prawo umów w obrocie gospodarczym,
Kraków 1993, s. 26; por. wyrok SA we Wrocławiu z 9 lipca 2010 r., I ACA 655/10, „Orzecznictwo Apelacji
Wrocławskiej, Biuletyn Sądu Apelacyjnego we Wrocławiu” Nr 4/2010, poz. 16 i glosę krytyczną do tego
orzeczenia: A. Ulanowska, Odpowiedzialność lekarza z tytułu nienależytego wykonania zobowiązania,
MoP/2012/14; zob. wyrok SN z dnia 10 grudnia 2004 r., III CK 134/04, OSP 2005 nr 6, poz. 79.
6
Tak: Z. Kubot, Umowa o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne, PiM 2000, nr 8 (vol.2).
7
Zob. D. Tykwińska- Rutkowska, Wynagrodzenie kosztów świadczenia opieki zdrowotnej udzielanego w tzw.
stanie nagłym, pokrytego przez świadczeniobiorcę z własnych środków, GST 2007, nr 4.
8
Zob. D. E. Lach, Kontraktowanie świadczeń zdrowotnych, PiM 2006, nr 3.
9
Zob. szerzej: A. Balmas, Ochrona konsumentów usług medycznych, (w:) Leksykon prawa ochrony
konsumentów. 100 podstawowych pojęć (red:) A. Powałowski, Warszawa 2010., s. 159-172.
10
Tak: T. Zimna, Glosa do wyroku WSA z dnia 31 października 2006 r., VII SA/Wa 1335/2006, LEX/el. 2008
nr 82975, zob. uchwala SN z dnia 27 kwietnia 2001 r., III CZP 5/01, OSP 2003 nr 6, poz. 74, por. A. Szpunar,
Przeg. Sąd. 2002 nr 5.
5
2
Umowa w przedmiocie zakupu świadczeń przez NFZ zawierana jest co do zasady w
trybie konkursu ofert11 albo rokowań12. Tryby te znajdują zastosowanie w stosunku do
zawarcia umowy na 12 spośród 14-u rodzajów świadczeń gwarantowanych. Trybu konkursu i
rokowań nie stosuje się do zawierania umów na udzielanie świadczeń w rodzaju podstawowa
opieka zdrowotna, z wyłączeniem nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej oraz w rodzaju
zaopatrzenia w wyroby medyczne. Postępowanie oraz tryb zawierania umów w
wymienionych zakresach określają zarządzenia Prezesa NFZ13. Do zawierania umów o
udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej nie stosuje się przepisów o zamówieniach
publicznych.
Konkurs ofert przeprowadzany w ramach postępowania o zawarcie umowy o udzielanie
świadczeń opieki zdrowotnej jest szczególnego rodzaju odmianą przetargu, składającego się z
dwóch części - jawnej i niejawnej. W ramach części niejawnej konkursu ofert komisja może
przeprowadzić negocjacje z oferentami14. Negocjacje te prowadzą do ustalenia dwóch
niezbędnych jej składników oferty, tj. proponowanej liczby i ceny oferowanych świadczeń
opieki zdrowotnej. Skutek negocjacji w postaci zawarcia umowy w przypadku uzgodnienia
wszystkich jej postanowień, wynikający z art. 72 § 1 KC, nie obowiązuje w postępowaniu w
sprawie świadczeń opieki zdrowotnej. Negocjacje nie zmierzają bowiem do zawarcia umowy,
lecz do ostatecznego ustalenia ceny za udzielane świadczenia oraz liczby planowanych
świadczeń. Celem negocjacji nie jest ustalenie essentialia negotii umowy o udzielanie
świadczeń opieki zdrowotnej, lecz ostateczne ustalenia dwóch niezbędnych składników oferty
Z przepisu art. 158 ustawy o świadczeniach (…) wynika związanie stron warunkami umowy, które podlegały
ocenie przy wyborze oferty. Inaczej mówiąc, to co strona przedstawiła w ofercie jest wiążące i będzie
przedmiotem umowy zawartej po wygraniu konkursu przez oferenta. Zatem informacje przedstawione w ofercie
muszą być aktualne i prawdziwe i w dacie składania oferty musi być pewne, że zobowiązania przedstawione w
ofercie będą możliwe do wykonania i będą wykonane, tak: wyrok NSA z dnia 8 marca 2013 r., II GSK 2261/11,
Legalis nr 760582.
12
Rokowania to tryb zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, w którym prowadzi się
postępowanie w sprawie ustalenia ceny i liczby świadczeń opieki zdrowotnej i warunków ich udzielania z taką
liczbą świadczeniodawców, która zapewni wybór najkorzystniejszej oferty lub większej liczby ofert oraz
sprawny przebieg postępowania, nie mniejszą jednak niż trzech, chyba że ze względu na specjalistyczny
charakter świadczeń opieki zdrowotnej lub ograniczoną dostępność do świadczeń jest mniej świadczeniodawców
mogących ich udzielać. Rokowania składają się z części jawnej i niejawnej.
13
Zob. Zarządzenie Prezesa NFZ nr 86/2014/DSOZ z dnia 17 grudnia 2014 r. zmieniające zarządzenie
w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej
w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna oraz Nr 3/2015/DSOZ z dnia 7 stycznia 2015 r.; Zarządzenie nr
31/2014/DSOZ Prezesa NFZ zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji
umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna, Dz.Urz.NFZ z 2014
r. poz. 31, Zarządzenie Prezesa NFZ Nr 90/2013/DSOZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji
umów w rodzaju zaopatrzenie w wyroby medyczne z dnia 24 grudnia 2013 r., Dz.Urz.NFZ z 2013 r. poz. 90;
Zarządzenie Prezesa NFZ nr 9/2014/DSOZ zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania
i realizacji umów w rodzaju zaopatrzenie w wyroby medyczne z dnia 4 marca 2014 r., Dz.Urz.NFZ z 2014 r.
poz. 9.
14
Zob. szerzej: Z. Kubot, Negocjacje NFZ z oferentami: zastąpienie komisji konkursowej przez zespół. Praca i
ZS 2013 nr 6 s. 15-20.
11
3
zmierzające do wyłonienia najkorzystniejszej ze złożonych ofert 15. Również podpisanie
protokołu końcowego z negocjacji nie stanowi gwarancji zawarcia umowy. Ogłoszenie o
rozstrzygnięciu postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki
zdrowotnej prowadzonego w trybie konkursu ofert nie prowadzi do automatycznego zawarcia
umowy docelowej, lecz do nawiązania przejściowego stosunku uzasadniającego tylko
obowiązek zawarcia w dalszej kolejności takiej umowy. Z uwagi na to, że ważność umowy o
udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zależy od spełnienia formy szczególnej tj. formy
pisemnej pod rygorem nieważności, przyjęcie najkorzystniejszej oferty nie powoduje
zawarcia umowy definitywnej (finalnej), lecz tylko kreuje obowiązek prawny jej zawarcia,
obciążający obie strony, tj. Fundusz i oferenta, którego oferta została przyjęta. W wyniku
przyjęcia oferty najkorzystniejszej dochodzi do zawarcia pomiędzy Funduszem jako
zamawiającym a oferentem umowy stanowiącej rodzaj umowy przedwstępnej, uzasadniającej
zastosowanie art. 389-390 KC16. Konkurs ofert oraz zawarcie umowy stanowią jedno
postępowanie, którego nie można podzielić na dwa odrębne etapy. Wynik postępowania
ofertowego rzutuje wprost na ostateczny rezultat, jakim jest zawarcie umowy, co oznacza, że
nie jest możliwe zawarcie ze świadczeniodawcą, który wygrał konkurs umowy na innych
warunkach, niż podane przez niego w ofercie17.
Zawieranie umów w trybie rokowań ma charakter wyjątkowy. Ustawa o świadczeniach
(…) definiuje przypadki, w których może dojść do zawarcia umów na udzielnie świadczeń
gwarantowanych w tym trybie. Do sytuacji tych należą przypadki, w których: uprzednio
prowadzone postępowanie w trybie konkursu ofert zostało unieważnione, a szczegółowe
warunki postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej
są takie same jak w konkursie ofert18 lub, gdy zachodzi pilna potrzeba zawarcia umowy o
udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, której wcześniej nie można było przewidzieć, albo w
sytuacji, gdy występuje ograniczona liczba świadczeniodawców, nie większa niż pięciu,
W stosunkach cywilnoprawnych, a taki charakter mają negocjacje prowadzone w toku postępowania
konkursowego, przyjmuje się wprawdzie, że jeżeli strony prowadzą negocjacje (rokowania) w celu zawarcia
oznaczonej umowy, to umowa zostaje zawarta, gdy strony dojdą do porozumienia co do wszystkich jej
postanowień, które były przedmiotem rokowań, niemniej obowiązuje jednocześnie stanowisko, że strony mogą
na początku negocjacji ustalić szczegółowe zasady ich prowadzenia, których charakter musi być oceniany przez
pryzmat m.in. określonego, przewidzianego w ustawie szczególnego reżimu prawnego. W tej sytuacji, gdy
Prezes NFZ jasno ustalił, w ramach reguł postępowań konkursowych prowadzonych na podstawie ustawy o
świadczeniach (…), że w protokole z negocjacji cenowych zawarta będzie wyraźna klauzula zawierająca
sformułowanie, że zbieżność stanowisk nie oznacza wyboru oferenta i przyrzeczenia zawarcia umowy, to uznać
należy, iż nie sposób przyjąć, że takie negocjacje przebiegają niezgodnie z przepisami cyt. ustawy oraz
wydanych na jej podstawie zarządzeń Prezesa NFZ, tak: wyrok WSA w Warszawie z dnia 16 stycznia 2012 r.,
VI SA/Wa 1545/11, Legalis nr 459205.
16
Zob: Wyrok NSA z dnia 8 listopada 2013 r., II GSK 1735/12, Legalis nr 794047.
17
Zob: Wyrok NSA z dnia 8 marca 2013 r., II GSK 2261/11, Legalis nr 760582.
18
Do rokowań zaprasza się świadczeniodawców, których oferty nie zostały odrzucone w unieważnionym
konkursie ofert.
15
4
mogących udzielać świadczeń opieki zdrowotnej będących przedmiotem postępowania w
sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Do przeprowadzenia
postępowania w tym trybie, zarówno w części jawnej i niejawnej, stosuje się odpowiednio
przepisy dot. konkursu. W celu przeprowadzenia postępowania, po opublikowaniu ogłoszenia
Dyrektorzy oddziałów wojewódzkich NFZ wysyłają zaproszenia do rokowań do
świadczeniodawców wymienionych w ogłoszeniu. Szczegółowe zasady postępowania określa
rozporządzenie Ministra Zdrowia19.
Umowy na udzielanie świadczeń z zakresu POZ tj. podstawowej opieki zdrowotnej20,
zaopatrzenia w wyroby medyczne i umowy na realizację recept21 zawierane są z pominięciem
trybu konkursu i rokowań. Umowy te zawierane są na podstawie wniosku składanego przez
świadczeniodawców do Dyrektorów Oddziałów Wojewódzkich NFZ. Wnioski mogą być
składane w ciągu całego roku kalendarzowego, nie później niż do 10. każdego miesiąca.
Wnioski składane są w formie papierowej oraz elektronicznej, a postępowanie odbywa się
podobnie jak w trybie konkursu i rokowań za pośrednictwem platformy elektronicznej NFZ.
Prezes NFZ w zarządzeniu określa wzory wniosków, umów oraz innych wymaganych
dokumentów koniecznych do przeprowadzenia postępowania i wykonania umowy22.
Postępowanie w sprawie zawarcia umowy na świadczenia w POZ odbywa się na zasadach
określonych w rozporządzeniach Ministra Zdrowia oraz zarządzeniach Prezesa NFZ. Ten
sposób zawierania umów jest odmienny od opisanych wyżej trybów konkursu i rokowań z
uwagi na to, że w tym postępowaniu NFZ nie podaje oferentom kwoty zobowiązania
Funduszu wobec świadczeniodawców. Wynika to z odmiennych zasad rozliczania świadczeń,
albowiem stosuje się kapitacyjną stawkę roczną w celu finansowania świadczeń w zakresie
POZ udzielanych w ramach gotowości lekarza, pielęgniarki, położnej lub jednostki transportu
sanitarnego lub cenę jednostkową jednostki rozliczeniowej z tytułu porady, wizyty,
Zob. Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie sposobu ogłaszania o postępowaniu w sprawie zawarcia
umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej przez Narodowy Fundusz Zdrowia, zapraszania do udziału w
rokowaniach, składania ofert, powoływania i odwoływania komisji konkursowej oraz jej zadań z dnia 15 grudnia
2004 r. Dz.U. Nr 273, poz. 2719.
20
Umowy zawierane są w przedmiocie: świadczeń lekarza poz, pielęgniarki poz, położnej poz, pielęgniarki lub
higienistki szkolnej poz, transportu sanitarnego poz. Świadczenia gwarantowane w rodzaju poz obejmują
świadczenia z zakresu medycyny ogólnej, rodzinnej, chorób wewnętrznych oraz pediatrii, ukierunkowane na
promocję zdrowia, profilaktykę, diagnostykę schorzeń, leczenie, zapobieganie lub ograniczanie
niepełnosprawności oraz usprawnianie i pielęgnację świadczeniobiorcy podczas choroby, udzielane w ramach
ambulatoryjnej opieki zdrowotnej.
21
Podmiot prowadzący aptekę, lekarz, lekarz dentysta, felczer lub starszy felczer zawiera umowę z Funduszem
na wydawanie refundowanego leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobu
medycznego na receptę - zob. art. 41 i 48 ust. 2 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków
spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych, Dz.U. z 2011 r., poz. 122 nr
696 z późn. zm.
22
Zob.
załączniki
do
zarządzenia
Prezesa
NFZ
Zarządzenie
nr
3/2015/DSOZ
Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 7 stycznia 2015 r. zmieniające zarządzenie zmieniające
zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń w rodzaju:
podstawowa opieka zdrowotna: http://www.nfz.gov.pl/new/index.php?katnr=3&dzialnr=12&artnr=6474.
19
5
świadczenia lub przewozu w związku z realizacją wskazanych w umowie świadczeń objętych
finansowaniem „za wykonaną usługę”. I tak np. w podstawowej opiece zdrowotnej podmiot
jest rozliczany wg ilości zadeklarowanych do lekarzy POZ pacjentów wg obowiązującej
stawki. W związku z tym w umowie nie określa się kwoty finansowania albowiem jest ona
zmienna i zależna od ilości deklaracji wyboru lekarza POZ przez pacjentów.
W wyniku przeprowadzonej analizy efektywności systemu norm wpływających na
wyznaczanie dostępu do udzielania świadczeń gwarantowanych stwierdzić można, że sposób
kontraktowania gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej jest mało przejrzysty,
niespójny i nie zapewnia właściwego wykorzystania środków jakimi dysponuje NFZ.
Stosowane zaś procedury nie zapewniają wyboru świadczeniodawców gwarantujących
odpowiednią jakość i dostępność świadczeń23. Fakty te są powszechnie wiadome, szeroko
komentowane, a skargi na nieprawidłowości związane z procedurą kontraktowania świadczeń
permanentnie zgłaszane są do NIK oraz NFZ. Z tych względów NIK podjął działania
zmierzające do szczegółowego ustalenia istoty i zakresu nieprawidłowości w kontraktowaniu
świadczeń poprzez przeprowadzenie kontroli w Ministerstwie Zdrowia, centrali NFZ, pięciu
OW NFZ oraz w wybranych 26- ciu podmiotach leczniczych. Wyniki przeprowadzonej
kontroli zostały opublikowane w dniu 17 marca 2014 r.24
Do stwierdzonych uchybień w zakresie zapewnienia równego i jednolitego dostępu do
udzielania świadczeń gwarantowanych, a co za tym idzie do nieprawidłowości w zakresie
zakupu tychże świadczeń przez NFZ w procedurze zawierania umów o ich udzielanie można
zaliczyć przede wszystkim: krótki czas na przygotowanie ofert przez podmioty ubiegające się
o podpisanie umów w zakresie udzielania świadczeń gwarantowanych ze względu na późne
ogłaszanie konkursów na zakup świadczeń przez OW NFZ; dokonywanie zmian warunków
zawierania umów przez Prezesa NFZ w stosunku do treści rozporządzeń koszykowych 25;
odstępowanie przez pracowników OW NFZ od stosowania jednolitej procedury
przeprowadzania postępowań wobec wszystkich oferentów; kumulację postępowań, a także:
nierzetelne badanie ofert, nierzetelne dokumentowanie przeprowadzanych negocjacji oraz
nierówne traktowanie oferentów, błędy oprogramowania informatycznego służącego do
składania ofert oraz dokonywanie zmian w oprogramowaniu w trakcie postępowania;
niejednolite traktowanie świadczeniodawców przez Prezesa NFZ w zakresie udzielania zgody
Informacja o wynikach kontroli NIK nr ewid. 15/2014/P/12/145/LKR Kontraktowanie świadczeń opieki
zdrowotnej przez NFZ, http://www.nik.gov.pl/kontrole/wyniki-kontroli-nik/kontrole,12357.html, data dostępu:
15.05. 2014 r., zwana dalej: Raport NIK.
24
Ibidem.
25
Zob. szerzej: D. E. Lach, Koszyk świadczeń gwarantowanych w systemie opieki zdrowotnej, PiZS 2009, nr
12.
23
6
na podpisanie kontraktu na okres dłuższy niż 3 lata; brak rzetelnej wyceny świadczeń oraz
nieprawidłowości w zakresie „dokontraktowywania świadczeń”.
W celu zapewnienia racjonalności w finansowaniu świadczeń zdrowotnych,
zmniejszenia arbitralności decyzji w zakresie ich finansowania, a także w celu zwiększenia
transparentności i usprawnienia procesu kontraktowania świadczeń regulator wprowadził
zmiany w ustawie o świadczeniach (…), które przewidują m.in.:
1.
Wprowadzenie konieczności sporządzania „map potrzeb zdrowotnych” jako realizacji
obowiązku zapewnienia dostępu do korzystania ze świadczeń zdrowotnych finansowanych ze
źródeł publicznych, rozumianego jako równy dostęp do ochrony zdrowia w zależności od
potrzeb ludności w wymiarze regionalnym i krajowym 26. Ograniczenia dostępności
świadczeń w różnych regionach kraju wynikają m.in. z nierównomiernego w skali regionów
usytuowania inwestycji w sektorze usług zdrowotnych. Zmiany polegają na wprowadzeniu
regionalnych map potrzeb zdrowotnych (uwzględniających potrzeby zdrowotne mieszkańców
regionów tj. powiatów i województw) oraz ogólnopolską mapę potrzeb zdrowotnych. Od 1
stycznia 2015 r. zadaniem wojewody jest sporządzenie „mapy regionalnej” w porozumieniu z
Wojewódzką Radą do spraw Potrzeb Zdrowotnych na podstawie projektu wykonanego przez
Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego - Państwowy Zakład Higieny m.in. na podstawie
danych epidemiologicznych, demograficznych i danych z rejestru podmiotów wykonujących
działalność leczniczą27. Mapa będzie sporządzana raz na okres 5-ciu lat28. Celem analizy na
poziomie regionalnej mapy potrzeb zdrowotnych będzie określenie obecnej i prognozowanej
sytuacji demograficznej i zdrowotnej społeczności w odniesieniu do dostępnych zasobów i
infrastruktury ochrony zdrowia oraz wskazanie obszarów wymagających podjęcia
odpowiednich działań ze strony państwa. Analogiczne analizy będą przeprowadzane w skali
całego kraju. Na podstawie map regionalnych Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego Państwowy Zakład Higieny będzie sporządzał Ogólnopolską Mapę Potrzeb Zdrowotnych.
Mapy Regionalne oraz Mapa Ogólnopolska będą wymagały zatwierdzenia przez Ministra wł.
ds. zdrowia w terminie do dnia 1 czerwca roku poprzedzającego pierwszy rok obowiązywania
tych map. Zatwierdzone mapy będą publikowane na stronach Biuletynu Informacji Publicznej
Nierównomierne zlokalizowanie w skali kraju placówek udzielających świadczeń zdrowotnych NIK oceniła
jako przyczynę ograniczonego dostępu do korzystania z usług medycznych, zob. Raport NIK 2013, op. cit.
27
Minister właściwy do spraw zdrowia będzie określał w drodze rozporządzenia, zakres treści map, kierując się
potrzebą zapewnienia skutecznego narzędzia planowania zabezpieczenia właściwej dostępności do świadczeń
opieki zdrowotnej, z uwzględnieniem specyfiki potrzeb zdrowotnych społeczności lokalnych.
28
Na podstawie Mapy Regionalnej wojewoda w porozumieniu z Wojewódzką Radą do spraw Potrzeb
Zdrowotnych będzie ustał priorytety dla regionalnej polityki zdrowotnej, mając na uwadze stan zdrowia
obywateli oraz uzyskanie efektów zdrowotnych o najwyższej wartości. Priorytety będą ustalane na okres, na
który będzie sporządzać się Mapę Regionalną.
26
7
urzędu obsługującego ministra właściwego do spraw zdrowia oraz urzędów obsługujących
wojewodów.
2. Wprowadzenie instytucji opinii o celowości podejmowania nowych inwestycji oraz
tworzenia
na
danym
obszarze
nowych
jednostek
lub
komórek
organizacyjnych
przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego udzielającego świadczeń gwarantowanych i
wykonującego działalność leczniczą w rodzaju lecznictwa szpitalnego lub o celowości
realizacji przez ten podmiot inwestycji o wartości przekraczającej 3 miliony zł w okresie 2 lat.
Ponadto opinia będzie wydawana w przedmiocie celowości utworzenia na obszarze
województwa nowego podmiotu wykonującego działalność leczniczą lub nowych jednostek
lub komórek organizacyjnych przedsiębiorstwa podmiotu udzielającego ambulatoryjnych
świadczeń specjalistycznych (AOS), lub o celowości realizacji przez ten podmiot inwestycji o
wartości przekraczającej 2 miliony zł w okresie 2 lat. Przedmiotowa opinia będzie swoistym
narzędziem planowania podaży udzielania świadczeń gwarantowanych w taki sposób, aby
przeciwdziałać żywiołowemu rozwojowi infrastruktury medycznej, który nie uwzględnia
zdaniem regulatora, rzeczywistych potrzeb zdrowotnych ludności na danym obszarze.
Regulacja będzie obowiązywać od 30 czerwca 2016 r. Organem właściwym do wydawania
„opinii o celowości (…)” w drodze decyzji administracyjnej został wojewoda, który ma
obowiązek uwzględniać przy ich wydawaniu ustaleń regionalnej mapy potrzeb zdrowotnych.
Dysponowanie pozytywną opinią wojewody będzie warunkiem ubiegania się o zawarcie
umowy z Funduszem na udzielanie świadczeń szpitalnych lub AOS. Brak zaś takiej opinii
będzie przesłanką odrzucenia oferty świadczeniodawcy w postępowaniu o zawarcie umowy.
Instrument ten będzie więc służył do weryfikacji potrzeb wejścia na rynek udzielania ww.
świadczeń gwarantowanych nowych podmiotów, a także racjonalności rozbudowy
infrastruktury medycznej podmiotów już na tym rynku działających. Regulacja taka może
wywołać zarówno skutki pozytywne, jak i negatywne. Do pozytywnych zaliczyć można
kontrolę regulatora nad rynkiem usług zdrowotnych co do udzielania świadczeń
gwarantowanych w zakresie świadczeń szpitalnych o AOS, których to beneficjentem jest
przede wszystkim pacjent, a których udzielanie generuje najwyższe koszty w budżecie
płatnika.
Stąd też regulowanie podaży usług w kontekście zabezpieczenia regionów na
których wykonywanie usług jest najbardziej potrzebne z ograniczeniem rozwoju rynku na
terenach dobrze zabezpieczonych wydaje się być działaniem racjonalnym z punktu widzenia
gospodarki finansowej Funduszu. Z drugiej strony w sferze działalności samych podmiotów
wykonujących działalność leczniczą może dochodzić do koncentracji podyktowanych
koniecznością skupienia się mniejszych podmiotów w większej jednostce w celu utrzymania
się na rynku i wykonywania działalności leczniczej w regulowanym podażowo systemie.
8
Monopolizacja rynku może wpływać na działania zmierzające do stwarzania trudności w
wejściu na rynek nowych podmiotów, czy też ograniczenia rozwoju dotychczasowych
usługodawców z racji podporządkowania organizacyjnego przejmującej jednostki, jak i z
pewnością nie będzie pozostawała bez znaczenia na ocenę dostępności oraz standardu
świadczonych usług, choć nie można a priori zakładać negatywnych skutków rynkowych,
głównie z tego powodu, iż podmiot obecny na rynku jest najbardziej zainteresowany
wykonywaniem umowy z NFZ w sposób, który pozwoli mu na tym rynku funkcjonować w
długoterminowej perspektywie. Z całą pewnością zostaje jednak wprowadzone narzędzie,
które ocenić można jako instrument ograniczenia swobody wykonywania działalności
gospodarczej, o której mowa w art. 22 w zw. z art. 20 Konstytucji RP.
3. Zmianę procedury ustalania ogólnych warunków umów. Do końca 2014 r. procedowanie
nad projektem OWU wymagało zaangażowania wielu podmiotów, których opinie musiały
być brane pod uwagę już na etapie tworzenia projektu OWU. Aktualnie tj. od 1 stycznia 2015
r. Minister Zdrowia samodzielnie będzie przygotowywał rozporządzenie dot. OWU, które
następnie będzie podlegało konsultacjom społecznym na etapie uzgodnień projektu
rozporządzenia. To rozwiązanie ma usprawnić mechanizm tworzenia wspomnianego aktu.
4. Zmiany w zakresie regulacji treści umów na udzielanie świadczeń gwarantowanych z
NFZ, oraz wprowadzenie nowości w zakresie zasad i trybu ich zawierania oraz terminów
obowiązywania. Od 1 stycznia 2015 r. ustawa o świadczeniach (…) precyzuje minimalną i
obligatoryjną treść umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Zmianie ulegnie czas
obowiązywania umów o udzielanie świadczeń gwarantowanych. Do końca 2014 r. umowy
takie nie mogły być zawierane na czas nieoznaczony, a ich zawarcie na okres dłuższy niż 3
lata wymagało zgodny Prezesa NFZ. Od 1 stycznia 2015 r., umowy zawierane w zakresie
świadczeń POZ (z wyjątkiem NIŚOP) będą zawierane z każdym podmiotem, który spełni
warunki ich udzielania, zaś umowa będzie zawierana na czas nieoznaczony29. Ponadto,
umowy o udzielanie świadczeń w pozostałych zakresach będą zawierane na czas oznaczony,
przy czym zawarcie umowy na okres dłuższy niż 5 lat będzie wymagało udzielenia zgody
przez Prezesa NFZ. Zawieranie umów w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia
Zgodnie z ustawą o świadczeniach, która wprowadziła zmiany obowiązujące od 1 stycznia 2015 r., umowy w
zakresie POZ mają być zawierane na czas nieoznaczony. Na skutek protestu lekarzy skupionych w
Porozumieniu Zielonogórskim, jaki odbył się w pierwszym tygodniu stycznia 2015 r. w związku z kontraktacją
świadczeń w POZ na 2015 r., Minister Zdrowia B. Arłukowicz zawarł z PZ konsensus na podstawie którego
Prezes NFZ wydał w dniu 7 stycznia 2015 r. Zarządzenie Nr 3/2015/DSOZ zmieniające zarządzenie Nr
86/2014/DSOZ z dnia 17 grudnia 2014 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów
o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna, w którym to m.in. postano
winiono o przywróceniu terminowego obowiązywania umów w zakresie świadczeń POZ, o co wnioskowali
lekarze. Stan prawny na dzień sporządzenia artykułu tj. 9 stycznia 2015 r., przewiduje zatem sprzeczność treści
ww. Zarządzenia Prezesa NFZ w stosunku do treści ustawy; zob. http://www.federacjapz.pl/aktualnosci/font-colorredkomunikat-zespou-negocjacyjnego-fpzfont,302.
29
9
zdrowotne30 także będzie wymagało uzyskania zgody Prezesa funduszu, lecz tylko w
przypadku, jeśli umowa będzie zawierana na okres dłuższy niż 10 lat.
5. Nie będzie już obowiązywał zakaz przystępowania do postępowania i zawierania umów
przez podmioty które posiadają i realizują kontrakt ( dłuższy niż 1 rok)
na udzielanie
świadczeń w tym samym zakresie i dotyczącym tego samego przedmiotu umowy. Ponadto
przewidziane zostało, że świadczeniodawcy będą mogli ubiegać się o wspólne wykonanie
umowy. Oznacza to wprowadzenie dopuszczalności wielopodmiotowego uczestnictwa w
procedurze konkursowej. Będzie to możliwe wyłącznie w przypadku przystąpienia do
konkursu na co najmniej dwa zakresy świadczeń.
6. Wprowadzone zostały także zmiany regulacji w zakresie kryteriów oceny ofert, które
zaczną obowiązywać od 1 stycznia 2016 r.
Aktualnie do zadań Prezesa NFZ należy
uszczegółowienie wskazanych w ustawie kryteriów oceny ofert w postępowaniu o zawarcie
umowy. Prezes funduszu dokonuje tego w trybie wydawanych zarządzeń. W celu
zunifikowania kompetencji oraz opierając intencje na zasadzie jednolitości regulacji
zdecydowano, że uszczegółowienie wskazanych ustawą kryteriów oceny ofert (jakość,
kompleksowość, dostępność, ciągłość i cenę) będzie dokonywał Minister Zdrowia w drodze
wydawanego rozporządzenia. Taka zmiana kompetencji podyktowana jest potrzebą
uniknięcia konfliktu zakresu zadań pomiędzy Prezesem funduszu a Ministrem, z uwagi na
ujawnione w toku postępowań kontrolnych NIK oraz ministerstwa tendencję Prezesa NFZ do
odmiennego
regulowania
warunków
umów
od
określonych
„rozporządzeniami
koszykowymi”. Ponadto projekt przewiduje, że dodatkowo punktowani przy ocenie ofert
będą ci świadczeniodawcy, którzy będą związani umową z Agencją Oceny Technologii
Medycznych i Taryfikacji w zakresie przekazywania danych kosztowych niezbędnych do
wyceny udzielania świadczeń przez Agencję.
7. Przewidziane zostało także wprowadzenie nowych kompetencji dla Prezesa NFZ w
zakresie tworzenia szczegółowych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki
zdrowotnej. Aktualnie Prezes NFZ posiada kompetencje do określania szczegółowych
wymagań od świadczeniodawców z wyjątkiem określania warunków realizacji świadczeń
gwarantowanych oraz kryteriów oceny ofert. Określanie szczegółowych warunków będzie
musiało uwzględniać taryfę świadczeń ustaloną przez Agencję Oceny Technologii
Medycznych i taryfikacji oraz obszar wg mapy zapotrzebowania zdrowotnego, dla którego
będą kontraktowane świadczenia w określonym w mapie zakresie i rodzaju.
Zgodnie z ustawą o działalności leczniczej są to świadczenia szpitalne oraz inne niż szpitalne, a nie będące
świadczeniami ambulatoryjnymi.
30
10
8. Transparentność procedury kontraktowania świadczeń ma zapewnić także nowy
mechanizm podawania do publicznej wiadomości „planu zakupu świadczeń” przez OW NFZ.
Do końca 2014 r. plany takie stanowiły wyłącznie akty wewnętrzne NFZ i nie były
sporządzane wg jednolitego schematu w skali kraju. W planie zakupu oraz w ogłoszeniu
o postępowaniu w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń określona zostanie
maksymalna liczba umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, z jaką oddział
wojewódzki NFZ zawrze umowy. Dotychczasowy przepis ustawy pozwał dyrektorowi OW
NFZ wybrać w trakcie postępowania jedną lub większą liczbę ofert jednocześnie nie
określając sposobu ustalenia wskazanej liczby. Celem zwiększenia transparentności oraz
wzmocnienia zasady uczciwej konkurencji został wprowadzony obowiązek określenia przed
wszczęciem postępowania maksymalnej liczby umów, które mogą zostać zawarte po
przeprowadzeniu postępowania, co z jednej strony pozwoli na ograniczenie uznaniowości
oddziału wojewódzkiego w zakresie swobodnego rozszerzania liczby wybranych ofert, z
drugiej zaś pozwoli na zapobieżenie zjawiska zawierania licznych umów o niewielkiej
wartości.
9. Od 1 stycznia 2015 r., regulator wyłączył z kompetencji NFZ uprawnienie do
dokonywania wyceny świadczeń zdrowotnych po których płatnik zakupuje świadczenia
gwarantowane od świadczeniodawców. Taryfikacja świadczeń została powierzona Agencji
Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. W uzasadnieniu zmian do ustawy o
świadczeniach (…) argumentuje się, że Agencja jako jednostka samodzielna i niezależna
będzie zabezpieczała prawidłowy proces finansowania świadczeń poprzez dokonywanie
wyceny świadczeń w sposób fachowy z uwzględnieniem doświadczeń krajowych oraz innych
państw, w tym w szczególności krajów członkowskich UE. Przy Agencji utworzono Radę do
spraw Taryfikacji o charakterze doradczym składającą się z przedstawicieli funduszu,
Ministra Zdrowia oraz świadczeniodawców. Aktualnie to do zadań Agencji należy zatem
określanie taryfy świadczeń oraz przedstawienie propozycji dotyczących standardu rachunku
kosztów świadczeń zdrowotnych. Proponowanie standardów kosztowych ma ułatwić
gromadzenie aktualnych i prawdziwych informacji od świadczeniodawców co do
ponoszonego kosztu udzielania świadczeń w celu określania i weryfikacji wysokości zakupu
świadczeń.
10.
Do zadań Agencji w zakresie taryfikacji obok zadania polegającego na określaniu taryfy
świadczeń spoczywa także przedstawianie propozycji dotyczących standardu rachunku
kosztów świadczeń zdrowotnych. Dane niezbędne do dokonania odpowiedniej wyceny
świadczeń Agencja będzie mogła otrzymywać od szerokiego kręgu podmiotów, w tym
zobowiązanych
do
finansowania
świadczeń
ze
środków
publicznych
oraz
od
11
świadczeniodawców. W przypadku świadczeniodawców przewidziana została również
możliwość umownego, w tym odpłatnego, nabycia przez Agencję danych, pod warunkiem
zapewnienia przez świadczeniodawcę odpowiedniej jakości tych danych, a w szczególności
stosowanie standardu rachunku kosztów zalecanego przez ministra właściwego do spraw
zdrowia. Umowy te podlegały będą regulacjom prawa cywilnego, ich właściwa realizacja
egzekwowana będzie w oparciu o instrumenty tam określone, m.in. przez możliwość
zastrzeżenia kar umownych. Standard rachunku kosztów zostanie określony w formie
rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia, z tym że obowiązek jego stosowania
będą mieli świadczeniodawcy, którzy będą chcieli zawrzeć umowę o przekazywanie danych
z Agencją. Przygotowanie standardu rachunku kosztów ma za zadanie ujednolicenie sposobu
identyfikowania, gromadzenia, przetwarzania, prezentowania i interpretowania informacji o
kosztach świadczeń opieki zdrowotnej. Pomimo braku obowiązku stosowania rachunku
kosztów przez wszystkich świadczeniodawców, wdrożenie zalecanego standardu będzie
premiowane możliwością zawarcia umowy z Agencją, co z kolei będzie dodatkowo
punktowane w procesie rankingowania ofert.
11.
i
Zmiany dotyczą także wprowadzenia od 1 stycznia 2015 r. nowego trybu postępowania
rozliczania
w sprawie
zawierania
umów
w
zakresie
udzielania
świadczeń
wysokospecjalistycznych. Świadczenia wysokospecjalistyczne pozostaną finansowane przez
ministra właściwego do spraw zdrowia, natomiast ich kontraktowaniem i rozliczaniem będzie
zajmować się Narodowy Fundusz Zdrowia. Przeniesienie prowadzenia postępowania i
rozliczania umów na świadczenia wysokospecjalistyczne do NFZ uzasadnia się tym, że ma on
doświadczenie w zawieraniu umów ze świadczeniodawcami i kontroli realizacji świadczeń,
a połączenie strumieni finansowania powinno zapobiegać ewentualnemu podwójnemu ich
finansowaniu
12.
Zmianie ulega także procedura składania zażaleń przez świadczeniodawców na decyzje
dyrektora OW NFZ dotyczące realizacji umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
Dotychczas podmioty realizujące umowę miały możliwość złożenia do Prezesa NFZ
zażalenia na czynności dyrektora OW NFZ dotyczące realizacji umowy, a w dalszej
kolejności, w przypadku jego nieuwzględnienia, możliwość złożenia wniosku o ponowne
rozpoznanie
sprawy.
Zażalenie
to
wszczynało
specyficzny
rodzaj
postępowania
reklamacyjnego w ramach umowy cywilnoprawnej, który miał na celu polubowne
rozstrzygniecie sporu powstałego na gruncie jej realizacji. Zażalenie było składane za
pośrednictwem dyrektora OW NFZ, który przed przekazaniem mógł dokonać jego analizy i
dokonać ewentualnej zmiany podjętej decyzji w ramach autokontroli. W konsekwencji
zasadność zażalenia była sprawdzana aż trzykrotnie, przy czym dwukrotnie na poziomie
12
Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Znaczna liczba składanych zażaleń przy
jednocześnie rozbudowanej procedurze reklamacyjnej i ograniczonych zasobach kadrowych
centrali Funduszu, skutkowała bardzo dalekimi terminami ich rozpoznawania dochodzącymi
nawet do okresu 12 m-cy, czyniąc przez to mechanizm polubownego rozstrzygania sporów
wynikających z umowy w istocie mechanizmem czysto iluzorycznym. Dokonano więc
zmiany ww. procedury poprzez przyjęcie, że weryfikacja prawidłowości decyzji dyrektora
OW NFZ następować będzie poprzez możliwość złożenia zażalenia do Prezesa Narodowego
Funduszu Zdrowia, co skutkować powinno stworzeniem efektywnej procedury polubownego
rozstrzygania sporów wynikłych na tle realizacji umowy.
13.
Wobec wprowadzonych istotnych zmian w szczególności w związku z oparciem
procesu tworzenia planów zakupów i zawierania umów o mapy potrzeb zdrowotnych,
ustawodawca zdecydował o wprowadzeniu przepisów przejściowych, w tym polegających na
możliwości wydłużenia obowiązywania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej
zawartych w poszczególnych zakresach, jednak na okres nie dłuższy niż do dnia 30 czerwca
2016 r., w celu odpowiedniego przygotowania postępowań w oparciu o nowe zasady.
Jednocześnie przewiduje się pozostawienie dyrektorom OW NFZ możliwości wyłączenia z
wydłużenia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu leczenia szpitalnego i
ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w części dotyczącej leczenia onkologicznego.
Powyższe ma na celu jak najszybsze zapewnienie bardziej kompleksowej opieki na każdym
etapie choroby nowotworowej.
13