wniosek licencyjny.produkcja.2017
Transkrypt
wniosek licencyjny.produkcja.2017
2017 Warszawa, ................................. AGENCJA DRAMATU I TEATRU 02 -390 Warszawa ul. Grójecka 186/124 ............................................. (nazwa instytucji, pieczęć) WNIOSEK O UMOWĘ LICENCYJNĄ (produkcja: profesjonalna/amatorska*) 1. Tytuł utworu: 2. 3. 4. 5. Tytuł utworu w oryginale: 6. 7. Reżyser: Scenografia: Muzyka: Data prapremiery/ premiery: 8. Miejsce wystawienia: 9. Rodzaj sceny mała/ duża: 10. Ilość miejsc na widowni: 11. 12. Cena biletów: 13. 14. 15. Autor: Autor przekładu: Autor adaptacji lub opracowania: Okres na jaki ma być udzielona licencja: Liczba przewidywanych przedstawień w okresie obowiązywania licencji: Przewidywane średnie wpływy z jednego przedstawienia: Planowane występy gościnne: TAK / NIE (niepotrzebne skreślić) 16. Przewidywany koszt produkcji spektaklu: -------------------------------------------(podpis i pieczęć wnioskodawcy) *niepotrzebne skreślić