ZASWIADCZENIE Pracodawcy

Załącznik nr 8a do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu „Aktywny Samorząd” 2014 - MODUŁ I
…………….…………………………….
pieczęć zakładu pracy
ZAŚWIADCZENIE
wydane przez pracodawcę / zakład pracy dla potrzeb Realizatora programu
Pan/Pani .............................................................................................................................. zamieszkały/a
w ............................................................................ przy ul........................................................................,
nr PESEL ………………………………….......................................................jest zatrudniona/zatrudniony*
w ………………………………………….……………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(pełna nazwa i adres zakładu pracy)
od ……………………………na czas nieokreślony/określony* od……………….………do……………………………
………………………….
miejscowość i data
*- niepotrzebne skreślić
……………………..
podpis pracodawcy