Wniosek 04
Transkrypt
Wniosek 04
SUMA KONTROLNA 9b0c4307b8 Wniosek o dofinansowanie projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego na lata 2007 – 2013 Data i godzina wpływu wniosku (wypełnia Urząd Marszałkowski) Numer wniosku (wypełnia Urząd Marszałkowski) Numer konkursu PROJEKTY INDYWIDUALNE - 7.3.1 Tytuł projektu Rozbudowa części środkowej budynku głównego wraz z dostosowaniem oddziałów chirurgicznych do wymogów fachowo-sanitarnych w Specjalistycznym Szpitalu im. A. Sokołowskiego w Szczecinie – Zdunowie. Nazwa Wnioskodawcy Specjalistyczny Szpital im. prof. Alfreda Sokołowskiego w Szczecinie – Zdunowie 1 / 42 SUMA KONTROLNA 9b0c4307b8 A. Informacje ogólne o projekcie A.1. Numer i nazwa Osi priorytetowej 7 Rozwój infrastruktury społecznej i ochrony zdrowia A.2. Numer i nazwa Działania 7.3 Infrastruktura ochrony zdrowia A.3. Numer i nazwa Poddziałania 7.3.1 Regionalna infrastruktura ochrony zdrowia A.4. Klasyfikacja kategorii interwencji Kategoria interwencji 76 Infrastruktura ochrony zdrowia Forma finansowania 01 Pomoc bezzwrotna Dział gospodarki 19 Działalność w zakresie ochrony zdrowia ludzkiego A.5. Typ projektu nie dotyczy A.5.1. Czy Wnioskodawca ubiega się o dofinansowanie certyfikacji? nie dotyczy A.6. Czy w projekcie zostanie zastosowany cross-financing? nie dotyczy A.7. Jaki podmiot i na jakich zasadach będzie zarządzał infrastrukturą będącą produktem projektu po zakończeniu realizacji projektu? Nie dotyczy A.8. Pomoc publiczna A.8.1. Czy projekt jest objęty pomocą publiczną? TAK X NIE A.8.2. Podstawa prawna udzielenia pomocy publicznej nie dotyczy A.8.3. Przesłanki występowania pomocy publicznej 2 / 42 SUMA KONTROLNA 9b0c4307b8 Lp. Pytania określające czy wystąpi pomoc publiczna 1 Występuje transfer zasobów publicznych Tak X 2 Transfer zasobów publicznych jest selektywny – uprzywilejowuje określony podmiot lub wytwarzanie określonych dóbr X 3 Transfer zasobów publicznych skutkuje przysporzeniem (korzyścią ekonomiczną) na rzecz określonego podmiotu, na warunkach korzystniejszych niż rynkowe X Nie Jeśli w punkcie 3 wybrano "nie" należy uzasadnić 4 W efekcie transferu zasobów pieniężnych występuje lub może wystąpić zakłócenie X Jeśli w punkcie 4 wybrano "nie" należy uzasadnić Nie występuje konkurencja ponieważ Szpital jest jednostką niekomercyjną, funkcjonującą wyłącznie w ramach publicznego systemu ochrony zdrowia. Powstałe produkty projektu nie będą funkcjonowały w obrocie gospodarczym, ale wyłącznie w ramach publicznego systemu ochrony zdrowia. Nie jest przewidywane wykorzystywanie produktów projektu dla celów tzw. turystyki zdrowotnej. Obiekt (jak również infrastruktura) wybudowane w ramach realizacji projektu będą wykorzystywane z założnia wyłącznie do świadczenia usług medycznych w ramach kontraktów z Narodowym Funduszem Zdrowia, w takim przypadku wg opinii z dnia 14.11.2008r. firmy Doradztwo Gospodarcze DGA S.A. dofinansowanie projektu nie stanowi pomocy publicznej w rozumieniu art. 87 ust. 1 TWE. Przypadki świadczenia usług cudzoziemcom mogą mieć chrakter incydentalny zależny od zdarzeń losowych. Dotychczas nie zaobserwoano w Szpitalu zjawiska tzw. "turystyki zdrowotnej". Zasadniczą część przychodów Szpitala stanowią przychody z umów zawieranych z Narodowym Funduszem Zdrowia (ok. 94% w 2008 r.). A.8.4. Podstawa prawna udzialania pomocy publicznej na wydatki w ramach cross-financingu nie dotyczy A.8.5. Podstawa prawna udzielenia pomocy publicznej nie dotyczy A.9. Czy Wnioskodawca otrzymał inną pomoc publiczną na przedsięwzięcie, na realizację którego ubiega się o dofinansowanie? nie dotyczy A.9.1. Wysokość innej pomocy publicznej otrzymanej na przedsięwzięcie, na realizację którego ubiega się o dofinansowanie (w PLN) nie dotyczy A.10. Czy projekt dotyczy działalności transportowej? nie dotyczy A.11. Okres realizacji projektu Data rozpoczęcia realizacji projektu Data rozpoczęcia prac Data rzeczowego zakończenia realizacji projektu Data finansowego zakończenia realizacji projektu 18-02-2009 nie dotyczy 19-11-2011 19-12-2012 A.12. W przypadku kiedy projekt nie otrzyma dofinansowania ze środków RPO WZ 3 / 42 SUMA KONTROLNA 9b0c4307b8 Zostanie zrealizowany w terminie i zakresie przewidzianym we wniosku Zostanie zrealizowany w terminie późniejszym, w zakresie przewidzianym we wniosku Zostanie zrealizowany w terminie przewidzianym we wniosku, ale w ograniczonym zakresie Zostanie zrealizowany w terminie późniejszym i w ograniczonym zakresie Nie zostanie zrealizowany w ogóle X Uzasadnienie wybranego punktu Realizacja przedmiotowego projektu stanowi kluczowy etap realizacji „Programu dostosowania Szpitala Zdunowo do wymogów Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 czerwca 2005 r. z póź. zm. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz.U. Nr 116; poz. 985)". Pogram posiada pozytywną opinię Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w Szczecinie - Postanowienie WS-N.NZ-4028-1991/05 z dnia 14 grudnia 2005r. Szpital Zdunowo zobowiązany jest do przestrzegania obowiązującego porządku prawnego krajowego i unijnego, w szczególności do działalności Szpitala Zdunowo mają zastosowanie uregulowania prawno-organizacyjne dotyczące jednostek organizacyjnych sektora finansów publicznych oraz akty prawne określające standardy jakościowe udzielanych świadczeń zdrowotnych w sferze zasobów osobowych i środków majątkowych. W związku z wejściem w życie rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie wymagań jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej, Szpital zobligowany został do 2012 roku do dostosowania pomieszczeń zakładu do warunków określonych w treści ww. rozporządzenia. Szpital w ramach publicznego systemu ochrony zdrowia udziela unikalnych świadczeń zdrowotnych, na które występuje ciągłe i rosnące zapotrzebowanie mieszkańców województwa zachodniopomorskiego. Organem założycielskim Szpitala jest Zarząd Województwa Zachodniopomorskiego. Z uwagi na powyższe, projekt będzie musiał być zrealizowany etapowo, nawet jeżeli nie uzyska dofinansowania ze środków RPO WZ. A.13. Zgodność projektu z politykami horyzontalnymi UE Zgodność projektu z polityką równych szans Projekt jest zgodny z polityką równych szans Projekt nie jest zgodny z polityką równych szans X Uzasadnienie Na każdym etapie przygotowania i realizacji projektu zapewniony będzie równy udział kobiet i mężczyzn. Informacje w tej sprawie zostaną zawarte w danych statystycznych. Projekt nie będzie dyskryminował osób ze względu na płeć, rasę lub pochodzenie etniczne, religię lub światopogląd, niepełnosprawność, wiek lub orientację seksualną na poszczególnych etapach realizacji, a w szczególności – w dostępie do produktów projektu. W ramach projektu realizowanych będzie wiele rozwiązań ułatwiających dostępność dla osób niepełnosprawnych. Zgodność projektu z zasadą zrównoważonego rozwoju Projekt jest zgodny z zasadą zrównoważonego rozwoju Projekt nie jest zgodny z zasadą zrównoważonego rozwoju X Uzasadnienie Projekt łączył będzie postęp społeczny z poszanowaniem przyrody i rozwojem społecznym, stwarzając lepsze perspektywy dla przyszłych pokoleń. W ramach projektu podejmowane będą działania na rzecz powstrzymania niekorzystnego dla środowiska sposobu realizowania inwestycji, realizacja projektu poprawi standard życia lokalnej społeczności, a jednocześnie pozwoli ochronić przyrodniczy potencjał regionu. A.14. Czy dla projektu przeprowadzono postępowanie w sprawie oceny oddziaływania na środowisko? TAK X NIE A.14.1. Należy uzasadnić dlaczego nie przeprowadzono postępowania 4 / 42 SUMA KONTROLNA 9b0c4307b8 Rada Miasta Szczecina podjęła w dniu 20.12.2007r Uchwałę nr XVI/421/07 w sprawie zmiany miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego "Wielgowo-Sławociesze-Zdunowo" w Szczecinie pod nazwą "Szpital Zdunowo". W uzasadnieniu do Uchwały znajduje się następujący zapis : "Zmiana ma na celu umożliwienie rozbudowy i modernizacji obiektów szpitalnych w większym zakresie niż planowano wcześniej, co wynika z przyjętego w październiku 2006 r. "Programu Rozwoju Specjalistycznego Szpitala im. prof. Alfreda Sokołowskiego w Zdunowie w latach 2007-2013" i możliwości finansowania inwestycji z funduszy UE. Załącznik nr 4 do Uchwały stanowi, iż do projektu planu, wyłożonego do publicznego wglądu z prognozą skutków wpływu ustaleń planu na środowisko nie wniesiono uwag. Uchwała opublikowana została w Dzienniku Urzędowym Województwa Zachodniopomorskiego Nr 17 z dnia 8.02.2008r. Roboty budowlane w ramach projektu będą realizowane w trybie „zaprojektuj i wykonaj”. Do Programu Funkcjonalno – użytkowego w rozumieniu art. 31 ust. 2 i 3 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych dla inwestycji objętej projektem został opracowany w 2007 r. wg obowiązujących wówczas wymogów Raport o oddziaływaniu na środowisko przez firmę Stebos. We wrześniu 2008 r. Szpital Zdunowo ogłosił przetarg na wyłonienie wykonawcy przedmiotowej inwestycji. Do obowiązków wykonawcy określonych w SIWZ włączono obowiązek uzyskania decyzji środowiskowej. Dnia 27 stycznia 2009r. Prezydent Miasta Szczecina wydał Postanowienie nr WGKiOŚ.II.JS.7632/I114-5/08; UNP: 65531/WGKiOŚ/-XLV/08 w sprawie obowiązku przeprowadzenia oceny oddziaływania przedsięwzięcia na środowisko dla planowanego przedsięwzięcia oraz określił zakres raportu zgodnie z art. 66 ustawy z dnia 3 października 2008r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. Nr 199, poz. 1227). A.15. Na jaki obszar/obszary Natura 2000 oraz potencjalny obszar/obszary Natura 2000 projekt oddziałuje/ będzie oddziaływał? nie dotyczy A.16. Czy projekt jest zlokalizowany w aglomeracji wpisanej do KPOŚK? nie dotyczy A.17. Czy projekt dotyczy więcej niż 150 tys. mieszkańców? nie dotyczy 5 / 42 SUMA KONTROLNA 9b0c4307b8 B. Informacje o Wnioskodawcy B.1. Pełna nazwa Wnioskodawcy Specjalistyczny Szpital im. prof. Alfreda Sokołowskiego w Szczecinie – Zdunowie B.2. Typ Wnioskodawcy Zakłady opieki zdrowotnej, opieka stacjonarna (szpitale) o znaczeniu regionalnym B.3. Forma prawna Publiczny zakład opieki zdrowotnej B.4. Dane rejestrowe i teleadresowe Wnioskodawcy NIP REGON Podaj numer KRS lub EDG w Krajowym Rejestrze Sądowym 9551694463 810978670 0000001829 w Ewidencji Działalności Gospodarczej Adres siedziby 1. Województwo 2. Powiat 3. Gmina 4. Miejscowość 5. Ulica / Nr domu / Nr lokalu 6. Kod Pocztowy 1. zachodniopomorskie 2. Szczecin 3. Szczecin 4. Szczecin 5. A.Sokołowskiego / 11 6. 70-891 Adres do korespondencji 1. Województwo 2. Powiat 3. Gmina 4. Miejscowość 5. Ulica / Nr domu / Nr lokalu 6. Kod Pocztowy 1. zachodniopomorskie 2. Szczecin 3. Szczecin 4. Szczecin 5. A.Sokołowskiego / 11 6. 70-891 Pozostałe informacje Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres strony internetowej +48 091 44-27-239, 46-20-466 +48 091 46-20-494 [email protected] www.szpitalzdunowo.pl B.5. Dane osoby/osób upoważnionej/upoważnionych przez Wnioskodawcę do kontaktu Imię i nazwisko Numer telefonu stacjonarnego Numer telefonu komórkowego Numer faksu Adres poczty elektronicznej Maria Dąbek 091 44-27-238, 44-27-239 0502054739 091 46-20-494 [email protected] B.6. Dane osoby/osób upoważnionej/upoważnionych przez Wnioskodawcę do podpisania umowy o dofinansowanie 6 / 42 SUMA KONTROLNA 9b0c4307b8 Imię i nazwisko Tomasz Grodzki Stanowisko w strukturze organizacyjnej Wnioskodawcy (jeśli dotyczy) Dyrektor PESEL Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres zameldowania 58051305957 091 44-27-239, 46-20-466 091 46-20-494 [email protected] 1. Województwo 2. Powiat 3. Gmina 4. Miejscowość 5. Ulica / Nr domu / Nr lokalu 6. Kod Pocztowy 1. zachodniopomorskie 2. Szczecin 3. Szczecin 4. Szczecin 5. Hubalczyków / 34 6. 70-776 Adres do korespondencji 1. Województwo 2. Powiat 3. Gmina 4. Miejscowość 5. Ulica / Nr domu / Nr lokalu 6. Kod Pocztowy 1. zachodniopomorskie 2. Szczecin 3. Szczecin 4. Szczecin 5. Sokołowskiego / 11 6. 70-891 Imię i nazwisko Stanisław Wach Stanowisko w strukturze organizacyjnej Wnioskodawcy (jeśli dotyczy) Główny księgowy PESEL Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres zameldowania 48072004056 091 44-272-16 091 44-27-215 [email protected] 1. Województwo 2. Powiat 3. Gmina 4. Miejscowość 5. Ulica / Nr domu / Nr lokalu 6. Kod Pocztowy 1. zachodniopomorskie 2. Szczecin 3. Szczecin 4. Szczecin 5. Owocowa / 4b / 17 6. 70-213 Adres do korespondencji 1. Województwo 2. Powiat 3. Gmina 4. Miejscowość 5. Ulica / Nr domu / Nr lokalu 6. Kod Pocztowy 1. zachodniopomorskie 2. Szczecin 3. Szczecin 4. Szczecin 5. Sokołowskiego / 11 6. 70-891 B.7. Charakterystyka podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą nie dotyczy B.8. Forma ewidencji księgowej 7 / 42 SUMA KONTROLNA 9b0c4307b8 Pełna księgowość B.9. Inne podmioty zaangażowane w realizację projektu nie dotyczy B.10. Doświadczenie Wnioskodawcy w realizacji podobnych przedsięwzięć - maksimum 5 projektów dofinansowanych z UE lub inne inwestycje o podobnym charakterze W 1999 roku oddano do użytku nowoczesny wybudowany oddział chemioterapii, w którym podawane są leki cytostatyczne, jako uzupełniające i skojarzone z pooperacyjnym leczenie nowotworów układu oddechowego i kostnostawowego. Rocznie w oddziale leczonych jest 1700 pacjentów. W latach 2005-2006 Szpital zrealizował ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego 2004-2006 projekt nr Z/2.32/I/1.3.2/58/04 o wartości 4 681,63 tys. zł pn.: "Dostosowanie bazy diagnostyki Szpitala w Zdunowie do standardów obowiązujących w onkologii". W wyniku realizacji projektu uzyskano nowoczesną bazę diagnostyczno-leczniczą chorób nowotworowych. Wysokiej jakości zapis cyfrowy obrazów uzyskiwanych w nowoczesnej pracowni radiologicznej jest obecnie dostępny w wewnątrzszpitalnej sieci komputerowej na wielu diagnostycznych stacjach lekarskich. W latach 2000-2001 Szpital uczestniczył w "Projekcie Rozwoju Służby Zdrowia" finansowanym ze środków pożyczki Banku Światowego. W ramach kontraktu Nr: PL010217690/2000/0178 z dnia 17 listopada 2000 r. zawartego z Konsorcjum : COMPUTERLAND S.A. i COMPUTERLAND ZDROWIE sp z o.o., zakupiono oprogramowanie aplikacyjne dla Szpitala. Projekt przyczynił się do kompleksowej informatyzacji Szpitala, którą objęto "część białą" i "część szarą". W 2008 roku rozpoczęto inwestycję p.n. "Modernizacja oddziałów pulmonologicznych oraz zakup niezbędnego sprzętu medycznego i wyposażenia na potrzeby tych oddziałów w związku z przejęciem działalności medycznej Samodzielnego Publicznego Wojewódzkiego Zakładu Gruźlicy i Chorób Płuc w Szczecinie". W 2008 roku rozpoczęto inwestycję p.n. "Przebudowa pomieszczeń budynku głównego Szpitala oraz zakup wyposażenia i sprzętu medycznego w związku z planowanym przeniesieniem Poradni Przeciwgruźliczej ze Szpitala przy ul. Janosika w Szczecinie" Wymienione zadania Szpital Zdunowo realizował w ramach własnych zasobów kadrowych. B.11. Czy Wnioskodawca w bieżącym roku kalendarzowym oraz dwóch poprzednich latach otrzymał pomoc de minimis? nie dotyczy B.11.1. Jeśli „tak”, należy wypełnić tabelę nie dotyczy B.12. Czy Wnioskodawca otrzymał dofinansowanie na tworzenie nowych miejsc pracy związanych z inwestycją będącą przedmiotem projektu? nie dotyczy B.12.1. Informacje o otrzymanej pomocy nie dotyczy B.13. Czy Wnioskodawca ubiega się w ramach aktualnych naborów RPO WZ o dofinansowanie innego projektu? TAK X NIE B.13.1. Tytuł projektu, działanie/poddziałanie 8 / 42 SUMA KONTROLNA 9b0c4307b8 nie dotyczy 9 / 42 SUMA KONTROLNA 9b0c4307b8 C. Opis projektu C.1. Lokalizacja projektu Województwo Powiat Gmina Miejscowość, kod zachodniopomorskie Powiat m. Szczecin M. Szczecin Szczecin, 70-891 C.2. Czy projekt jest realizowany WYŁĄCZNIE na terenie gminy/gmin wymienionej w Załączniku 6 do RPO WZ? nie dotyczy C.3. Typ obszaru miejski C.4. Czy Wnioskodawca otrzymał wsparcie z PROW 2007 – 2013 na realizację takiego samego typu projektu? nie dotyczy C.4.1. Należy podać kwotę uzyskanego dofinansowania z PROW 2007 – 2013 (w PLN) nie dotyczy C.5. Alternatywne rozwiązania realizacji projektu w kontekście wpływu na środowisko Wariant I - Szpital nie inwestuje w sprzęt i istniejącą kubaturę. Usługi zdrowotne będą realizowane w nieodpowiadających wymogom fachowo-sanitarnym warunkach.Brak optymalnego układu funkcjonalno-użytkowego w Szpitalu rzutuje na ograniczoną możliwość przyjęć pacjentów oraz warunki udzielanych świadczeń zdrowotnych. Niefunkcjonalność,dekapitalizacja, energochłonność infrastruktury, zwłaszcza zaplecza operacyjnego będzie przyczyną pogorszenia się kondycji zdrowotnej populacji (wzrost zachorowalności i zgonów) oraz wzrostu emisji zanieczyszczeń do otoczenia. Wariant II - Szpital przeprowadza przebudowę istniejącego budynku głównego. Dostosowanie szpitala do istniejących normatywów skutkować będzie zmniejszeniem ilości łóżek o ok. 30%. Wariant ten zostaje również odrzucony z uwagi na rosnące społeczne zapotrzebowanie na usługi lecznicze udzielane w szpitalu. Pogorszeniu ulegnie kondycja zdrowotna populacji (wrost zachorowalności i zgonów)ponieważ wydłuży się czas oczekiwania pacjenta na hospitalizację i inne usługi medyczne. Wariant III – Szpital przeprowadza rozbudowę budynku głównego zgodnie z Projektem. Zakres rzeczowy Projektu oparty jest na rozbudowie budynku głównego w kierunku południowym w postaci dwóch brył prostopadle ustawionych w stosunku do budynku i połączonych z nim łącznikami komunikacyjnymi. W nowoprojektowanej bryle zlokalizowane zostaną wspólne dla oddziałów szpitalnych funkcje technologii medycznej głównie o charakterze diagnostyczno-przyjęciowym oraz zabiegowo-operacyjnym. Stworzone zostaną warunki do nieskrępowanego rozwoju klinicznego, naukowego i usługowego szpitala.Szpital Zdunowo wsparty nowoczesnym zapleczem zabiegowo-diagnostycznym będzie subregionalnym ośrodkiem naukowomedycznym służącym dobru publicznemu w zakresie ochrony zdrowia mieszkańców woj.zachodniopomorskiego zaś dla władz samorządowych będzie najlepszym gwarantem zapewnienia mieszkańcom właściwego standardu wysokospecjalistycznej opieki medycznej w kluczowych dziedzinach zwłaszcza w torakochirurgii, ortopedii i traumatologii oraz pulmonologii na okres najbliższych kilkudziesięciu lat. C.6. Cele projektu i ich zgodność z celami RPO WZ (działania/poddziałania RPO WZ) oraz z innymi dokumentami strategicznymi Projekt jest konsekwentną realizacją długofalowej strategii rozwoju Szpitala, której celem jest świadczenie usług medycznych na najwyższym poziomie, ze szczególnym uwzględnieniem profilaktyki, wykrywania i leczenia chorób płuc. Głównym celem projektu jest wzrost jakości i dostępności do usług medycznych świadczonych w 10 / 42 SUMA KONTROLNA 9b0c4307b8 województwie zachodniopomorskim oraz poprawa zdrowia mieszkańców. Cel ten jest zgodny z Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Zachodniopomorskiego 2007-2013 - Oś Priorytetowa 7 Rozwój infrastruktury społecznej i ochrony zdrowia: Celem głównym Poprawą jakości kształcenia, dostępu do wiedzy oraz usług medycznych, a także stanu zdrowia mieszkańców, Celem szczegółowym Wzrost jakości usług medycznych świadczonych w województwie. Cel projektu zgodny jest ze Strategią Rozwoju Województwa Zachodniopomorskiego do roku 2020 z Celem strategicznym nr 6. „Wzrost tożsamości i spójności społecznej regionu”, Celem kierunkowym nr 6.7. „Stworzenie spójnego systemu realizacji zadań ochrony zdrowia i bezpieczeństwa zdrowotnego”. Ponadto projekt zgodny jest z celami niżej wymienionych dokumentów: - Narodowa Strategia Spójności, - Strategia Rozwoju Ochrony Zdrowia w Polsce na lata 2007-2013, - Strategia sektorowa w zakresie ochrony zdrowia Województwa Zachodniopomorskiego. Projekt zgodny jest z następującymi Priorytetami strategicznymi Strategii Rozwoju Kraju 2007-2015: Poprawa stanu infrastruktury technicznej i społecznej oraz Rozwój regionalny i podniesienie spójności terytorialnej. C.7. Opis przedsięwzięcia (z wyłączeniem cross – financingu) Projekt obejmować będzie rozbudowę budynku głównego Szpitala w postaci dwóch brył prostopadle ustawionych w stosunku do budynku i połączonych z nim łącznikami komunikacyjnymi – budynek podpiwniczony o czterech kondygnacjach nadziemnych zwieńczonych kondygnacją techniczną i umieszczonym na niej lądowiskiem helikoptera. Dostosowanie oddziałów chirurgicznych dotyczyć będzie odcinków pooperacyjnych. W ramach nowej kubatury zostanie uzyskanych 11 400 m2 nowej powierzchni użytkowej z przeznaczeniem na: PIWNICE: - centralna stacja przygotowania łóżek, - centralna sterylizatornia, - szatnie podstawowe personelu, - pomieszczenia techniczne. PARTER: - centralna rejestracja i punkt informacyjny, - Szpitalny Oddział Ratownictwa, - centralna izba przyjęć – 4 gabinety badań, - zespół przyszpitalnych poradni wysokospecjalistycznych – 14 gabinetów badań z zapleczem zabiegowym. I PIĘTRO: - blok operacyjny chirurgii – 3 sale operacyjne, sala zabiegów chirurgii naczyniowej, - oddział łóżkowy chirurgii o podwyższonej opiece pooperacyjnej II PIĘTRO: - blok operacyjny ortopedii – 4 sale operacyjne, sala zabiegów artroskopowych, - oddział intensywnej terapii III PIĘTRO: - blok operacyjny torakochirurgii (tworzący część zabiegową Regionalnego Centrum Transplantologii Płuc) – 3 sale operacyjne, - sala audiowizualna z zapleczem, - sala konsultacyjna, - dział statystyki medycznej z archiwum. IV PIĘTRO: - kondygnacja techniczna. STROPODACH : - lądowisko dla helikopterów lotniczego transportu sanitarnego. TEREN: niezbędna infrastruktura zewnętrzna. W ramach projektu realizowane będą dostawy sprzętu medycznego, niemedycznego, mebli specjalistycznych, sprzętu informatycznego i audiowizualnego. W ramach wydatków kwalifikowanych zostanie zakupiony następujący sprzęt medyczny: - łóżka obserwacyjne (elektryczne z opcją transportową) - 37 szt. - łóżka pooperacyjne - 5 szt. - łóżka intensywnej terapii - 6 szt. - łóżka intensywnej terapii z wagą - 2 szt. - aparat RTG - 1 szt. - aparat RTG (ramię C) - 4 szt. 11 / 42 SUMA KONTROLNA 9b0c4307b8 - aparat do tlenku azotu - 1 szt. - aparat do scyntygrafii przyłóżkowej - 1 szt. - aparat RTG do angiografii - 1szt. - densytometr - 1 szt. - diatermie - 11 szt. - stoły uniwersalne (jezdne 1 poza salą) - 11 szt. - stół bariatryczny - 1 szt. - stoły ortopedyczne (jezdne) - 2 szt. - śluza do przełożeń pacjenta (stół rolki) - 3 szt. - zestaw do laparoskopii - 6 szt. - laser operacyjny - 2 szt. - laser endoskopowy - 2 szt. - lampa bezcieniowa - 2 szt. - aparaty do znieczuleń - 11 szt. - monitor rzutu serca - 4 szt. - defibrylator - 4 szt. - wózki transportowe - 6 szt. - wózek do mycia chorych - 1 szt. - monitory parametrów życiowych - 43 szt. - respirator mobilny - 4 szt. - respirator - 9 szt. - myjnia (do rur) - 1 szt. ŁĄCZNIE - 182 szt sprzętu medycznego W ramach projektu przewiduje się dostawę sprzętu niemedycznego, dostawę i montaż mebli specjalistycznych, dostawę i montaż sprzętu informatycznego i audiowizualnego. Dostawy te są kosztem niekwalifikowanym i nie zostały ujęte w punkcie C.10.«Mierzalne wskaźniki produktu». C.8. Uzasadnienie i rezultaty projektu Projekt wpisuje się w cele „Strategii sektorowej w zakresie ochrony zdrowia Województwa Zachodniopomorskiego”, która ma służyć zapewnieniu odpowiedniej jakości opieki stacjonarnej i jest zasadniczym elementem „Programu dostosowania Szpitala Zdunowo do wymogów Rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej”. Jednostka posiada wysokokwalifikowaną kadrę medyczną zapewniającą wykonywanie wysokospecjalistycznych świadczeń zdrowotnych, w tym wykonywanie procedur transplantologii płuca. Minister Zdrowia pismem MZ-PZ-T-4402906-8/SP/06 z dnia 6 lipca 2006r. udzielił Szpitalowi Zdunowo pozwolenia na wykonywanie przeszczepiania płuc jako jednej z zaledwie kilku jednostek w kraju. Szpital - Zdunowo realizuje z najwyższą starannością powierzone zadania publiczne, dotyczące konstytucyjnego prawa obywateli do ochrony zdrowia i życia. W lutym 2005r. Szpital Zdunowo uzyskał certyfikat systemu jakości Nr 177/SZJ/2005 oraz Nr 177/1/SZJ/2008 ważny do 13.02.2011r. potwierdzający, iż Specjalistyczny Szpital im. prof. Alfreda Sokołowskiego w Szczecinie – Zdunowie spełnia wymogi normy PN – EN ISO 9001:2001 odnośnie specjalistycznych usług medycznych świadczonych w zakresie: chorób płuc, chirurgii klatki piersiowej, chirurgii urazowo-ortopedycznej, chirurgii ogólnej i naczyniowej, chorób wewnętrznych, chemioterapii, intensywnej opieki medycznej i rehabilitacji. Szpital jest jedynym w województwie zachodniopomorskim ośrodkiem wysokospecjalistycznym z zakresu torakochirurgii i jako jedyny w województwie zachodniopomorskim zapewnia leczenie operacyjne nowotworów płuc wraz ze wstępną i uzupełniającą chemioterapią. Oddział torakochirurgiczny rokrocznie osiąga najwyższy w kraju i zbliżony do standardów europejskich wskaźnik operacyjnego leczenia raka płuc. Z uwagi na oddziały urazowo-ortopedyczne w liczbie 101 łóżek Szpital Zdunowo stanowi największy w województwie zachodniopomorskim ośrodek wykonujący wysokospecjalistyczne zabiegi m.in. wszczepów implantów kręgosłupowych, endoprotez stawów biodrowych i kolanowych. Jako jedyny szpital zabiegowy, zlokalizowany w prawobrzeżnej części miasta Szczecina w bliskim sąsiedztwie głównych dróg krajowych oraz lotniska „Goleniów”, jednostka zapewnia funkcję ratowniczą dla osób z urazami wielonarządowymi pochodzącymi z wypadków komunikacyjnych. Społeczne zapotrzebowanie na świadczenia zdrowotne realizowane w tut. jednostce przekracza znacznie ilości świadczeń zakontraktowanych przez NFZ. Ilość wykonanych „ponad limit” świadczeń zdrowotnych corocznie przekracza o 5% ilości kontraktowanych przez NFZ. Szpital posiada kilkudziesięcioletnią (ponad 60 lat) tradycję w zakresie lecznictwa stacjonarnego, szczególnie w zakresie chorób układu oddechowego i kostno-stawowego. 12 / 42 SUMA KONTROLNA 9b0c4307b8 Do zadań statutowych Szpitala należy w szczególności (§6 statutu) udzielanie wysokospecjalistycznych świadczeń zdrowotnych w zakresie chorób układu oddechowego, narządu ruchu, chirurgii ogólnej, chemioterapii i chorób wewnętrznych u dorosłych, a obecnie czas oczekiwania pacjentów na udzielenie świadczenia w oddziałach szpitalnych wynosi przeciętnie: - w oddziałach Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu do około 2 lat, - w oddziale Chirurgii Klatki Piersiowej do 14-21 dni, - w oddziale Chirurgii Ogólnej do 120 dni, - w oddziałach Chorób Płuc do 90 dni (w niektórych przypadkach), - w oddziale Chorób Wewnętrznych do 10 dni. Realizacja projektu przyczyni się do poprawy jakości i dostępności do wysokospecjalistycznych świadczeń zdrowotnych realizowanych w Szpitalu Zdunowo. Biorąc pod uwagę wskaźniki epidemiologiczne wskazujące na najczęstsze przyczyny zgonów, dalsze wydłużenie oczekiwania chorych na leczenie miałoby negatywny wpływ na jakość życia i umieralność mieszkańców województwa zachodniopomorskiego. Realizacja przedmiotowego projektu stworzy również warunki do utworzenia i rozwoju REGIONALNEGO CENTRUM TRANSPLANTOLOGII w Szczecinie, w Szpitalu Zdunowo. Będzie ono jednym z trzech ośrodków w Polsce, wraz z Zabrzem i Warszawą dokonującym przeszczepów płuca i płucoserca. Rezultatami projektu na bazie nowoczesnego kompleksu szpitalnego będą: rosnąca liczba świadczeń zdrowotnych udzielonych w ramach kontraktu z NFZ, rosnąca liczba specjalistycznych badań medycznych wykonanych zakupionym sprzętem. Dzięki rozszerzonej działalności zostaną utworzone nowe miejsca pracy dla personelu każdego szczebla, w tym miejsca pracy dla osób niepełnosprawnych. C.9. Opis i uzasadnienie działań w ramach cross –financingu nie dotyczy C.10. Mierzalne wskaźniki produktu Wskaźniki produktu [Jedn. miary] Liczba wybudowanych obiektów Jedn. miary: Źródło danych o wskaźniku: Wartość bazowa: Rok (dotyczy wartości bazowej): szt. Świadectwo Przejęcia 0,00 2008 Rok: 2009 2010 2011 2012 Razem: Wartość w danym roku: 0.000 0.000 1.000 0.000 1.000 Wskaźniki produktu [Jedn. miary] w tym obiektów przystosowanych dla osób niepełnosprawnych Jedn. miary: szt. Źródło danych o wskaźniku: Świadectwo Przejęcia Wartość bazowa: 0,00 Rok (dotyczy wartości bazowej): 2008 Rok: 2009 2010 2011 Wartość w danym roku: 0.000 0.000 1.000 13 / 42 SUMA KONTROLNA 9b0c4307b8 2012 Razem: 0.000 1.000 Wskaźniki produktu [Jedn. miary] Liczba zakupionego sprzętu medycznego Jedn. miary: Źródło danych o wskaźniku: Wartość bazowa: Rok (dotyczy wartości bazowej): szt. Protokół zdawczo-odbiorczy 0,00 2008 Rok: 2009 2010 2011 2012 Razem: Wartość w danym roku: 0.000 0.000 182.000 0.000 182.000 Wskaźniki produktu [Jedn. miary] w tym sprzętu specjalistycznego Jedn. miary: Źródło danych o wskaźniku: Wartość bazowa: Rok (dotyczy wartości bazowej): szt. Protokół zdawczo-odbiorczy 0,00 2008 Rok: 2009 2010 2011 2012 Razem: Wartość w danym roku: 0.000 0.000 114.000 0.000 114.000 Wskaźniki produktu [Jedn. miary] Powierzchnia wybudowanych obiektów Jedn. miary: Źródło danych o wskaźniku: Wartość bazowa: Rok (dotyczy wartości bazowej): m2 Świadectwo Przejęcia 0,00 2008 Rok: 2009 2010 2011 2012 Razem: Wartość w danym roku: 0.000 0.000 11400.000 0.000 11400.000 C.11. Mierzalne wskaźniki rezultatu 14 / 42 SUMA KONTROLNA 9b0c4307b8 Mierzalne wskaźniki rezultatu [Jedn. miary] Liczba świadczeń opieki zdrowotnych w ramach kontraktu z NFZ udzielonych w wybudowanych/przebudowanych obiektach Jedn. miary: szt. Źródło danych o wskaźniku: dane Szpitala Wartość bazowa: 0 Rok (dotyczy wartości bazowej): 2008 Rok: 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Razem: Wartość w danym roku: 0.000 0.000 0.000 35750.000 37538.000 37538.000 37538.000 37538.000 37538.000 223440.000 Mierzalne wskaźniki rezultatu [Jedn. miary] Liczba nowych miejsc pracy Jedn. miary: Źródło danych o wskaźniku: Wartość bazowa: Rok (dotyczy wartości bazowej): etaty dane Szpitala 0,00 2008 Rok: 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Razem: Wartość w danym roku: 0.000 0.000 0.000 30.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 30.000 Mierzalne wskaźniki rezultatu [Jedn. miary] liczba specjalistycznych badań medycznych, wykonanych zakupionym sprzętem Jedn. miary: szt. Źródło danych o wskaźniku: dane Szpitala Wartość bazowa: 0,00 Rok (dotyczy wartości bazowej): 2008 Rok: 2009 Wartość w danym roku: 0.000 15 / 42 SUMA KONTROLNA 9b0c4307b8 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Razem: 0.000 0.000 29900.000 31395.000 31395.000 31395.000 31395.000 31395.000 186875.000 C.12. Wartość dofinansowania z RPO WZ przypadająca na kluczowe rezultaty Wskaźnik nr 1 Liczba świadczeń opieki zdrowotnej w ramach kontraktu z NFZ udzielonych w wybudowanych/przebudowanych/udoskonalonych obiektach Jedn.miary szt. Wartość wskaźnika osiągnięta w okresie przyjętym dla działania/poddziałania 110826.000 Nakłady na rezultaty 318.150 Wskaźnik nr 2 Liczba specjalistycznych badań medycznych, wykonanych zakupionym sprzętem Jedn.miary szt. Wartość wskaźnika osiągnięta w okresie przyjętym dla działania/poddziałania 92690.000 Nakłady na rezultaty 380.400 C.13. Mierzalne wskaźniki realizacji zadań zaplanowanych w ramach cross – financingu nie dotyczy C.14. Monitoring wskaźników (metody pomiaru wskaźników) Pomiar wskaźników nastąpi na podstawie wystawionego Świadectwa Przejęcia, protokołów zdawczo-odbiorczych, oraz sporządzanych przez Szpital oraz Inżyniera Kontraktu raportów z realizacji projektu zawierających informację dotyczącą stanu przygotowania projektu. Szpital przekazywał będzie okresowe wnioski o płatność z częścią sprawozdawczą z realizacji projektu. Wskaźniki mierzone będą w ramach prowadzonej przez Szpital statystyki medycznej. Po zakończeniu realizacji projektu, Szpital przekazywał będzie informację dotyczącą efektów realizacji projektu przez okres 5 lat po zakończeniu realizacji projektu. C.15. Powiązanie projektu z innymi zrealizowanymi/planowanymi projektami, w tym finansowanymi z Funduszy Europejskich Projekt stanowi kluczowy element realizacji "Programu Rozwoju Specjalistycznego Szpitala im. prof. Alfreda Sokołowskiego w Zdunowie w latach 2007-2013", który został przyjęty przez Zarząd Województwa Zachodniopomorskiego Uchwałą Nr 958/06 z dnia 19.10.2006r.(załącznik 22j). W Programie zawarto cztery zadania inwestycyjne wyczerpujące „Program dostosowania Szpitala Zdunowo do wymogów Rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej" posiadający pozytywną opinię Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w Szczecinie (Postanowienie WS-N.NZ-4028-1991/05 z dnia 14.12.2005r.). Kolejnym przedsięwzięciem, na realizację którego Szpital Zdunowo starał się będzie o pozyskanie środków z Funduszu Spójności w ramach Programu Operacyjnego Infrastruktura i Środowisko, Działanie 9.3 16 / 42 SUMA KONTROLNA 9b0c4307b8 Termomodernizacja obiektów użyteczności publicznej, będzie zadanie inwestycyjne pn.: "Modernizacja systemu cieplno-energetycznego i termomodernizacja budynków Szpitala w Szczecinie Zdunowie". Zadanie to będzie również współfinansowane przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i obejmować będzie kompleksową racjonalizację gospodarki energetycznej Szpitala zarówno pod kątem zabezpieczenia potrzeb cieplnych jak i chłodniczych. W ramach powyższej inwestycji planowane jest zastosowanie rozwiązań techniczno-technologicznych opartych na zastosowaniu źródła energii odnawialnej, ciepła i chłodu o wysokiej sprawności energetycznej, pracujących w skojarzeniu, opartych o kolektory słoneczne, pompy ciepła oraz kotły gazowe, tzw. szczytowe. W ramach zadania wymieniona zostanie sieć ciepłownicza oraz zostanie wykonana termomodernizacja budynków Szpitala. C.16. Czy w ramach realizacji projektu będą udzielane zamówienia publiczne ? X TAK NIE C.16.1. Opis procedur Procedura nr 1 Przedmiot zamówienia Tryb postępowania Data rozpoczęcia procedury Data zakończenia procedury Numer ogłoszenia Inżynier Kontraktu dla realizacji Projektu Inwestycyjnego pn Program Rozwoju Szpitala Zdunowo na lata 2007-2013 w częsci dotyczącej zadania inwestycyjnego : Zadanie 1 Rozbudowa części środkowej budynku głównego Szpitala wraz z dostosowaniem oddziałów chirurgicznych do wymogów fachowosanitarnych przetarg nieograniczony 11-12-2007 28-12-2007 247176/2007 Procedura nr 2 Tryb postępowania Data rozpoczęcia procedury Data zakończenia procedury Numer ogłoszenia Rozbudowa części środkowej budynku głównego wraz z dostosowaniem oddziałów chirurgicznych do wymogów fachowosanitarnych w Specjalistycznym Szpitalu im.A.Sokołowskiego w Szczecinie-Zdunowie przetarg nieograniczony 02-09-2008 18-02-2009 226546-2008-PL Procedura nr 3 Przedmiot zamówienia Tryb postępowania Data rozpoczęcia procedury Data zakończenia procedury Numer ogłoszenia Dostawa sprzętu medycznego przetarg nieograniczony 30-06-2010 29-10-2010 nie dotyczy Przedmiot zamówienia 17 / 42 SUMA KONTROLNA 9b0c4307b8 Procedura nr 4 Przedmiot zamówienia Tryb postępowania Data rozpoczęcia procedury Data zakończenia procedury Numer ogłoszenia Dostawa sprzętu niemedycznego przetarg nieograniczony 30-06-2010 29-10-2010 nie dotyczy Procedura nr 5 Przedmiot zamówienia Tryb postępowania Data rozpoczęcia procedury Data zakończenia procedury Numer ogłoszenia Dostawa i montaż mebli specjalistycznych przetarg nieograniczony 30-06-2010 29-10-2010 nie dotyczy Procedura nr 6 Przedmiot zamówienia Tryb postępowania Data rozpoczęcia procedury Data zakończenia procedury Numer ogłoszenia Dostawa i montaż sprzętu informatycznego i audiowizualnego przetarg nieograniczony 30-06-2010 29-10-2010 nie dotyczy C.16.2. Należy uzasadnić dlaczego "nie" nie dotyczy C.17. Czynniki ryzyka realizacji projektu W ramach projektu przewidywanych jest przeprowadzenie kilku procedur na wyłonienie Wykonawców zgodnie z ustawą Przawo zamówień publicznych. Jeden z zakładanych w ramach projektu przetargów został już zrealizowany i w wyniku przeprowadzonego przetagu nieograniczonego został wyłoniony Wykonawca - Dom Inżynierski "PROMIS" spółka akcyjna z siedzibą w Szczecinie, z którą następnie Szpital podpisał w dniu 28.12.2007 r.umowę na pełnienie funkcji Inżyniera Kontraktu dla realizacji Projektu Inwestycyjnego pn Program Rozwoju Szpitala Zdunowo na lata 20072013 w częsci dotyczącej zadania inwestycyjnego: Zadanie 1 Rozbudowa części środkowej budynku głównego Szpitala wraz z dostosowaniem oddziałów chirurgicznych do wymogów fachowo-sanitarnych. Szpital rozpoczął również procedurę mającą na celu wyłonienie Wykonawcy "Rozbudowy części środkowej budynku głównego wraz z dostosowaniem oddziałów chirurgicznych do wymogów fachowo-sanitarnych w Specjalistycznym Szpitalu im.A.Sokołowskiego w Szczecinie-Zdunowie". Przewidywany termin jej zakończenia to 18.02.2009 r. Szpital planuje, że pozostałe procedury zostaną wszczęte 30.06.2010 r. Ze względu na ilość procedur, stopień zróżnicowania ich przedmiotów zamówienia oraz ze względu na skomlikowany charakter niektórych z tych zamówień, istnieje ryzyko przedłużania się procedur wyłaniania poszczególnych Wykonawców. W celu eliminacji tego zagrożenia Szpital zawarł umowę na pełnienie funkcji Inżyniera Kontraktu dla realizacji Projektu Inwestycyjnego pn Program Rozwoju Szpitala Zdunowo na lata 2007-2013 w częsci dotyczącej zadania inwestycyjnego: Zadanie 1 Rozbudowa części środkowej budynku głównego Szpitala wraz z dostosowaniem oddziałów chirurgicznych do wymogów fachowo-sanitarnych z Domem Inżynierskim PROMIS Spółka akcyjna z siedzibą w Szczecinie. Przedsiębiorca ten został wybrany na podstawie złożonej oferty w przetargu nieograniczonym, która spełniała wymagania Szpitala określone w SIWZ. Jednym z wymagań było posiadanie doświadczenia w sporządzaniu SIWZ. Na podstawie złożonej oferty, wynikało, że Dom Inżynierski "PROMIS" spółka akcyjna z siedzibą w Szczecinie posiada bogate doświaczenie w pomocy w przeprowadzaniu procedury przetargowej oraz w sporządzaniu SIWZ. Jednym ze zobowiązań umownych Inżyniera Kontraktu jest sporządzanie SIWZ w ramach projektu oraz 18 / 42 SUMA KONTROLNA 9b0c4307b8 pomoc w przeprowadzaniu procedury przetargowej w ramach ustawy Prawo zamówień publicznych. Szpital posiada również jednostkę odpowiedzialną za przeprowadzanie procedur zamówień publicznych, która ma znaczne doświadczenie w realizacji zamówień publicznych. 19 / 42 SUMA KONTROLNA 9b0c4307b8 D. Harmonogram realizacji projektu D.1. Zadania projektu (z wyłączeniem cross – financingu, certyfikacji) Lp. 1 2 3 4 5 6 Zadanie Data rozpoczęcia zadania Rozbudowa części środkowej budynku głównego wraz z dostosowaniem oddziałów chirurgicznych do wymogów fachowo18-02-2009 sanitarnych w Specjalistycznym Szpitalu im.A.Sokołowskiego w SzczecinieZdunowie Inżynier Kontraktu dla realizacji Projektu Rozbudowa części środkowej budynku głównego Szpitala wraz z dostosowaniem 18-02-2009 oddziałów chirurgicznych do wymogów fachowo-sanitarnych Dostawa sprzętu medycznego Dostawa sprzętu niemedycznego Dostawa i montaż mebli specjalistycznych Data zakończenia zadania 19-12-2012 19-12-2012 29-10-2010 29-10-2010 19-11-2011 19-11-2011 29-10-2010 19-11-2011 Dostawa i montaż sprzętu informatycznego 29-10-2010 i audiowizualnego 19-11-2011 D.2. Zadania projektu w ramach cross – financingu nie dotyczy D.3. Zadania projektu dotyczące certyfikacji nie dotyczy 20 / 42 SUMA KONTROLNA 9b0c4307b8 E. Montaż finansowy projektu E.1. Budżet projektu E.1.1. Budżet projektu (z wyłączeniem cross – financingu, certyfikacji) Zadanie nr 1: Rozbudowa części środkowej budynku głównego wraz z dostosowaniem oddziałów chirurgicznych do wymogów fachowo-sanitarnych w Specjalistycznym Szpitalu im.A.Sokołowskiego w Szczecinie-Zdunowie Wydatek nr 1 : Projekt wraz z uzyskaniem pozwolenia na budowę, cześć Wymagań Ogólnych Kontraktu Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowalna: Vat kwalifikowalny: Część niekwalifikowalna: Vat Niekwalifikowalny: Suma: 2009 3581967.20 PLN 788032.80 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 4370000.00 PLN 2010 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2011 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 3581967.20 PLN 788032.80 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 4370000.00 PLN Suma: 2012 Wydatek nr 2 : Roboty budowlane Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowalna: Vat kwalifikowalny: Część niekwalifikowalna: Vat Niekwalifikowalny: 2009 409836.10 PLN 90163.90 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2010 23770491.80 PLN 5229508.20 PLN 819672.10 PLN 180327.90 PLN 2011 23795081.90 PLN 5234918.10 PLN 819672.10 PLN 180327.90 PLN 2012 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 47975409.80 PLN 10554590.20 PLN 1639344.20 PLN 360655.80 PLN 500000.00 PLN 30000000.00 PLN 30030000.00 PLN 0.00 PLN 60530000.00 PLN Zestawienie zadania Rozbudowa części środkowej budynku głównego wraz z dostosowaniem oddziałów chirurgicznych do wymogów fachowo-sanitarnych w Specjalistycznym Szpitalu im.A.Sokołowskiego w SzczecinieZdunowie Rok: Suma zadania w danym roku: 2009 2010 2011 2012 Suma zadania(całość): 4870000.00 PLN 30000000.00 PLN 30030000.00 PLN 0.00 PLN 64900000.00 PLN Zadanie nr 2: Inżynier Kontraktu dla realizacji Projektu Rozbudowa części środkowej budynku głównego Szpitala wraz z dostosowaniem oddziałów chirurgicznych do wymogów fachowo-sanitarnych Wydatek nr 1 : Obsługa procesu ubiegania się o środki pomocowe, aż do momentu ich rozliczenia, przygotowanie postępowań o zamówienie publiczne na wyłonienie wykonawców, zarządzanie i rozliczanie projektu Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowalna: Vat kwalifikowalny: Część niekwalifikowalna: Vat Niekwalifikowalny: Suma: 2009 133773.00 PLN 29430.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 163203.00 PLN 2010 69795.00 PLN 15355.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 85150.00 PLN 2011 92240.00 PLN 20293.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 112533.00 PLN 21 / 42 SUMA KONTROLNA 9b0c4307b8 2012 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 295808.00 PLN 65078.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 360886.00 PLN Wydatek nr 2 : Nadzór nad realizacją projektu Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowalna: Vat kwalifikowalny: Część niekwalifikowalna: Vat Niekwalifikowalny: Suma: 2009 82112.00 PLN 18065.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 100177.00 PLN 2010 98534.00 PLN 21677.50 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 120211.50 PLN 2011 98955.60 PLN 21769.90 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 120725.50 PLN 2012 63934.40 PLN 14065.60 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 78000.00 PLN 343536.00 PLN 75578.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 419114.00 PLN Zestawienie zadania Inżynier Kontraktu dla realizacji Projektu Rozbudowa części środkowej budynku głównego Szpitala wraz z dostosowaniem oddziałów chirurgicznych do wymogów fachowo-sanitarnych Rok: Suma zadania w danym roku: 2009 2010 2011 2012 Suma zadania(całość): 263380.00 PLN 205361.50 PLN 233258.50 PLN 78000.00 PLN 780000.00 PLN Zadanie nr 3: Dostawa sprzętu medycznego Wydatek nr 1 : Łóżka obserwacyjne (elektryczne z opcją transportową) - 37 szt Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowalna: Vat kwalifikowalny: Część niekwalifikowalna: Vat Niekwalifikowalny: Suma: 2009 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2010 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2011 454918.00 PLN 100082.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 555000.00 PLN 2012 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 454918.00 PLN 100082.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 555000.00 PLN Wydatek nr 2 : Łóżka pooperacyjne - 5 szt Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowalna: Vat kwalifikowalny: Część niekwalifikowalna: Vat Niekwalifikowalny: Suma: 2009 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2010 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2011 61475.40 PLN 13524.60 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 75000.00 PLN 2012 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 61475.40 PLN 13524.60 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 75000.00 PLN Wydatek nr 3 : Łóżka intensywnej terapii - 6 szt Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowalna: Vat kwalifikowalny: Część niekwalifikowalna: Vat Niekwalifikowalny: Suma: 2009 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2010 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 22 / 42 SUMA KONTROLNA 9b0c4307b8 2011 98360.70 PLN 21639.30 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 120000.00 PLN 2012 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 98360.70 PLN 21639.30 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 120000.00 PLN Wydatek nr 4 : Łóżka intensywnej terapii z wagą - 2 szt Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowalna: Vat kwalifikowalny: Część niekwalifikowalna: Vat Niekwalifikowalny: Suma: 2009 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2010 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2011 40983.60 PLN 9016.40 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 50000.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 40983.60 PLN 9016.40 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 50000.00 PLN 2012 Wydatek nr 5 : Aparat RTG - 1 szt Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowalna: Vat kwalifikowalny: Część niekwalifikowalna: Vat Niekwalifikowalny: Suma: 2009 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2010 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2011 163934.40 PLN 36065.60 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 200000.00 PLN 2012 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 163934.40 PLN 36065.60 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 200000.00 PLN Wydatek nr 6 : Aparaty RTG (ramię C) - 4 szt Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowalna: Vat kwalifikowalny: Część niekwalifikowalna: Vat Niekwalifikowalny: Suma: 2009 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2010 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2011 983606.60 PLN 216393.40 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 1200000.00 PLN 2012 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 983606.60 PLN 216393.40 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 1200000.00 PLN Wydatek nr 7 : Aparat do scyntygrafii przyłóżkowej - 1 szt Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowalna: Vat kwalifikowalny: Część niekwalifikowalna: Vat Niekwalifikowalny: Suma: 2009 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2010 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2011 163934.40 PLN 36065.60 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 200000.00 PLN 2012 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 163934.40 PLN 36065.60 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 200000.00 PLN Wydatek nr 8 : Stół bariatryczny - 1 szt Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowalna: Vat kwalifikowalny: Część niekwalifikowalna: Vat Niekwalifikowalny: Suma: 2009 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2010 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2011 204918.00 PLN 45082.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 250000.00 PLN 23 / 42 SUMA KONTROLNA 9b0c4307b8 2012 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 204918.00 PLN 45082.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 250000.00 PLN Wydatek nr 9 : Lasery operacyjne - 2 szt Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowalna: Vat kwalifikowalny: Część niekwalifikowalna: Vat Niekwalifikowalny: Suma: 2009 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2010 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2011 245901.60 PLN 54098.40 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 300000.00 PLN 2012 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 245901.60 PLN 54098.40 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 300000.00 PLN Wydatek nr 10 : Myjnia (do rur) - 1 szt Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowalna: Vat kwalifikowalny: Część niekwalifikowalna: Vat Niekwalifikowalny: Suma: 2009 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2010 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2011 40983.60 PLN 9016.40 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 50000.00 PLN 2012 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 40983.60 PLN 9016.40 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 50000.00 PLN Wydatek nr 11 : Aparat do tlenku azotu - 1 szt Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowalna: Vat kwalifikowalny: Część niekwalifikowalna: Vat Niekwalifikowalny: Suma: 2009 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2010 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2011 90163.90 PLN 19836.10 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 110000.00 PLN 2012 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 90163.90 PLN 19836.10 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 110000.00 PLN Wydatek nr 12 : Aparat RTG do angiografii - 1 szt Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowalna: Vat kwalifikowalny: Część niekwalifikowalna: Vat Niekwalifikowalny: Suma: 2009 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2010 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2011 573770.50 PLN 126229.50 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 700000.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 573770.50 PLN 126229.50 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 700000.00 PLN 2012 Wydatek nr 13 : Densytometr - 1 szt Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowalna: Vat kwalifikowalny: Część niekwalifikowalna: Vat Niekwalifikowalny: Suma: 2009 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2010 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2011 122950.80 PLN 27049.20 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 150000.00 PLN 2012 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 24 / 42 SUMA KONTROLNA 9b0c4307b8 122950.80 PLN 27049.20 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 150000.00 PLN Wydatek nr 14 : Diatermie - 11 szt Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowalna: Vat kwalifikowalny: Część niekwalifikowalna: Vat Niekwalifikowalny: Suma: 2009 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2010 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2011 631147.50 PLN 138852.50 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 770000.00 PLN 2012 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 631147.50 PLN 138852.50 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 770000.00 PLN Wydatek nr 15 : Stoły uniwersalne (jezdne 1 poza salą) - 11 szt Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowalna: Vat kwalifikowalny: Część niekwalifikowalna: Vat Niekwalifikowalny: Suma: 2009 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2010 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2011 1803278.70 PLN 396721.30 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2200000.00 PLN 2012 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 1803278.70 PLN 396721.30 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2200000.00 PLN Wydatek nr 16 : Stoły ortopedyczne (jezdne) - 2 szt Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowalna: Vat kwalifikowalny: Część niekwalifikowalna: Vat Niekwalifikowalny: Suma: 2009 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2010 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2011 377049.20 PLN 82950.80 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 460000.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 377049.20 PLN 82950.80 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 460000.00 PLN 2012 Wydatek nr 17 : Śluza do przełożeń pacjenta (stół rolki) - 3 szt Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowalna: Vat kwalifikowalny: Część niekwalifikowalna: Vat Niekwalifikowalny: Suma: 2009 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2010 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2011 614754.10 PLN 135245.90 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 750000.00 PLN 2012 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 614754.10 PLN 135245.90 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 750000.00 PLN Wydatek nr 18 : Zestaw do laparoskopii - 6 szt Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowalna: Vat kwalifikowalny: Część niekwalifikowalna: Vat Niekwalifikowalny: Suma: 2009 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2010 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2011 983606.60 PLN 216393.40 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 1200000.00 PLN 2012 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 983606.60 PLN 216393.40 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 1200000.00 PLN 25 / 42 SUMA KONTROLNA 9b0c4307b8 Wydatek nr 19 : Lasery endoskopowe - 2 szt Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowalna: Vat kwalifikowalny: Część niekwalifikowalna: Vat Niekwalifikowalny: Suma: 2009 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2010 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2011 131147.50 PLN 28852.50 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 160000.00 PLN 2012 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 131147.50 PLN 28852.50 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 160000.00 PLN Wydatek nr 20 : Lampy bezcieniowe - 2 szt Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowalna: Vat kwalifikowalny: Część niekwalifikowalna: Vat Niekwalifikowalny: Suma: 2009 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2010 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2011 24590.20 PLN 5409.80 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 30000.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 24590.20 PLN 5409.80 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 30000.00 PLN 2012 Wydatek nr 21 : Aparaty do znieczuleń - 11 szt Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowalna: Vat kwalifikowalny: Część niekwalifikowalna: Vat Niekwalifikowalny: Suma: 2009 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2010 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2011 166803.30 PLN 36696.70 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 203500.00 PLN 2012 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 166803.30 PLN 36696.70 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 203500.00 PLN Wydatek nr 22 : Monitory rzutu serca - 4 szt Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowalna: Vat kwalifikowalny: Część niekwalifikowalna: Vat Niekwalifikowalny: Suma: 2009 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2010 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2011 98360.70 PLN 21639.30 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 120000.00 PLN 2012 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 98360.70 PLN 21639.30 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 120000.00 PLN Wydatek nr 23 : Defibrylatory - 4 szt Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowalna: Vat kwalifikowalny: Część niekwalifikowalna: Vat Niekwalifikowalny: Suma: 2009 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2010 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2011 114754.10 PLN 25245.90 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 140000.00 PLN 2012 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 114754.10 PLN 25245.90 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 140000.00 PLN 26 / 42 SUMA KONTROLNA 9b0c4307b8 Wydatek nr 24 : Wózki transportowe - 6 szt Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowalna: Vat kwalifikowalny: Część niekwalifikowalna: Vat Niekwalifikowalny: Suma: 2009 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2010 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2011 73770.50 PLN 16229.50 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 90000.00 PLN 2012 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 73770.50 PLN 16229.50 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 90000.00 PLN Wydatek nr 25 : Wózek do mycia chorych - 1 szt Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowalna: Vat kwalifikowalny: Część niekwalifikowalna: Vat Niekwalifikowalny: Suma: 2009 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2010 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2011 16803.30 PLN 3696.70 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 20500.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 16803.30 PLN 3696.70 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 20500.00 PLN 2012 Wydatek nr 26 : Monitory parametrów życiowych - 43 szt Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowalna: Vat kwalifikowalny: Część niekwalifikowalna: Vat Niekwalifikowalny: Suma: 2009 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2010 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2011 1480327.90 PLN 325672.10 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 1806000.00 PLN 2012 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 1480327.90 PLN 325672.10 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 1806000.00 PLN Wydatek nr 27 : Respiratory mobilne - 4 szt Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowalna: Vat kwalifikowalny: Część niekwalifikowalna: Vat Niekwalifikowalny: Suma: 2009 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2010 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2011 229508.20 PLN 50491.80 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 280000.00 PLN 2012 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 229508.20 PLN 50491.80 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 280000.00 PLN Wydatek nr 28 : Respiratory - 9 szt Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowalna: Vat kwalifikowalny: Część niekwalifikowalna: Vat Niekwalifikowalny: Suma: 2009 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2010 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2011 663934.40 PLN 146065.60 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 810000.00 PLN 2012 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 663934.40 PLN 146065.60 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 810000.00 PLN 27 / 42 SUMA KONTROLNA 9b0c4307b8 Zestawienie zadania Dostawa sprzętu medycznego Rok: Suma zadania w danym roku: 2009 2010 2011 2012 Suma zadania(całość): 0.00 PLN 0.00 PLN 13000000.00 PLN 0.00 PLN 13000000.00 PLN Zadanie nr 4: Dostawa sprzętu niemedycznego Wydatek nr 1 : Wyposażenie do gabinetu zabiegowego: (kozetka, biurka szt.2, krzesła szt.3, zestawy dozowników przy punktach poboru wody kpl.2) - 9 kpl Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowalna: Vat kwalifikowalny: Część niekwalifikowalna: Vat Niekwalifikowalny: Suma: 2009 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2010 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2011 0.00 PLN 0.00 PLN 22131.10 PLN 4868.90 PLN 27000.00 PLN 2012 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 22131.10 PLN 4868.90 PLN 27000.00 PLN Wydatek nr 2 : Wyposażenie do dyżurki pielęgniarskiej: (biurka szt.2, krzesła szt.3, zestawy dozowników przy punktach poboru wody kpl.2) - 5 kpl Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowalna: Vat kwalifikowalny: Część niekwalifikowalna: Vat Niekwalifikowalny: Suma: 2009 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2010 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2011 0.00 PLN 0.00 PLN 6147.50 PLN 1352.50 PLN 7500.00 PLN 2012 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 6147.50 PLN 1352.50 PLN 7500.00 PLN Wydatek nr 3 : Wyposażenie do pokoju wybudzeń pacjenta: (biurko szt.2, krzesła szt.3, zestawy dozowników przy punktach poboru wody kpl.2) - 3 kpl Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowalna: Vat kwalifikowalny: Część niekwalifikowalna: Vat Niekwalifikowalny: Suma: 2009 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2010 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2011 0.00 PLN 0.00 PLN 4918.00 PLN 1082.00 PLN 6000.00 PLN 2012 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 4918.00 PLN 1082.00 PLN 6000.00 PLN Wydatek nr 4 : Wyposażenie do pokoju przygotowania pacjenta: (biurko szt. 1, krzesła szt.2, zestawy dozowników przy punktach poboru wody kpl. 2) - 11 kpl Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowalna: Vat kwalifikowalny: Część niekwalifikowalna: Vat Niekwalifikowalny: Suma: 2009 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2010 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2011 0.00 PLN 0.00 PLN 9016.40 PLN 1983.60 PLN 11000.00 PLN 28 / 42 SUMA KONTROLNA 9b0c4307b8 2012 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 9016.40 PLN 1983.60 PLN 11000.00 PLN Wydatek nr 5 : Wyposażenie pokoju badań: (biurko szt.2, krzesła szt.3, kozetka szt.1, szafa szt.1, zestawy dozowników przy punktach poboru wody kpl. 2) - 14 kpl Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowalna: Vat kwalifikowalny: Część niekwalifikowalna: Vat Niekwalifikowalny: Suma: 2009 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2010 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2011 0.00 PLN 0.00 PLN 34426.20 PLN 7573.80 PLN 42000.00 PLN 2012 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 34426.20 PLN 7573.80 PLN 42000.00 PLN Wydatek nr 6 : Wyposażenie pokoju personelu: (ława szt. 1, kanapa, szt. 1, meblościanka szt. 1, fotele szt. 2) - 33 kpl Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowalna: Vat kwalifikowalny: Część niekwalifikowalna: Vat Niekwalifikowalny: Suma: 2009 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2010 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2011 0.00 PLN 0.00 PLN 81147.50 PLN 17852.50 PLN 99000.00 PLN 2012 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 81147.50 PLN 17852.50 PLN 99000.00 PLN Wydatek nr 7 : Wyposażenie poczekalni (siedziska 150 szt) - 1 kpl Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowalna: Vat kwalifikowalny: Część niekwalifikowalna: Vat Niekwalifikowalny: Suma: 2009 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2010 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2011 0.00 PLN 0.00 PLN 36885.20 PLN 8114.80 PLN 45000.00 PLN 2012 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 36885.20 PLN 8114.80 PLN 45000.00 PLN Wydatek nr 8 : Wyposażenie rejestratorni: (lada recepcyjna szt.2, kanapa szt.2 ława szt.2 , fotele szt. 6, szafa szt.2) - 2 kpl Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowalna: Vat kwalifikowalny: Część niekwalifikowalna: Vat Niekwalifikowalny: Suma: 2009 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2010 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2011 0.00 PLN 0.00 PLN 13114.80 PLN 2885.20 PLN 16000.00 PLN 2012 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 13114.80 PLN 2885.20 PLN 16000.00 PLN Wydatek nr 9 : Wyposażenie śluzy personelu szafki na odzież i buty - 12 kpl Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowalna: Vat kwalifikowalny: Część niekwalifikowalna: Vat Niekwalifikowalny: Suma: 2009 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2010 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 29 / 42 SUMA KONTROLNA 9b0c4307b8 2011 0.00 PLN 0.00 PLN 19672.10 PLN 4327.90 PLN 24000.00 PLN 2012 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 19672.10 PLN 4327.90 PLN 24000.00 PLN Wydatek nr 10 : Wyposażenie szatni personelu (szafki pracownicze 156 szt.) - 1 kpl Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowalna: Vat kwalifikowalny: Część niekwalifikowalna: Vat Niekwalifikowalny: Suma: 2009 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2010 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2011 0.00 PLN 0.00 PLN 38360.70 PLN 8439.30 PLN 46800.00 PLN 2012 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 38360.70 PLN 8439.30 PLN 46800.00 PLN Wydatek nr 11 : Wyposażenie szatni pacjentów i odwiedzających (szafki 156 szt.) - 1 kpl Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowalna: Vat kwalifikowalny: Część niekwalifikowalna: Vat Niekwalifikowalny: Suma: 2009 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2010 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2011 0.00 PLN 0.00 PLN 36885.20 PLN 8114.80 PLN 45000.00 PLN 2012 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 36885.20 PLN 8114.80 PLN 45000.00 PLN Wydatek nr 12 : Wyposażenie archiwum: (regały 2000 mb) - 1 kpl Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowalna: Vat kwalifikowalny: Część niekwalifikowalna: Vat Niekwalifikowalny: Suma: 2009 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2010 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2011 0.00 PLN 0.00 PLN 163934.40 PLN 36065.60 PLN 200000.00 PLN 2012 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 163934.40 PLN 36065.60 PLN 200000.00 PLN Wydatek nr 13 : Wyposażenie Sali audiowizualnej na 195 m-c :(siedziska 195 szt., zintegrowany system sterowania dźwiękiem i obrazem – szt.1) - 1 kpl Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowalna: Vat kwalifikowalny: Część niekwalifikowalna: Vat Niekwalifikowalny: Suma: 2009 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2010 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2011 0.00 PLN 0.00 PLN 109590.20 PLN 24109.80 PLN 133700.00 PLN 2012 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 109590.20 PLN 24109.80 PLN 133700.00 PLN Wydatek nr 14 : Wyposażenie bufetu: (stoliki szt.14, krzesła szt. 52, lada chłodnicza szt.1, lada ekspozycyjna szt.1, meblościanka kuchenna szt.1) - 1kpl Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowalna: Vat kwalifikowalny: Część niekwalifikowalna: Vat Niekwalifikowalny: Suma: 2009 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 30 / 42 SUMA KONTROLNA 9b0c4307b8 2010 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2011 0.00 PLN 0.00 PLN 40983.60 PLN 9016.40 PLN 50000.00 PLN 2012 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 40983.60 PLN 9016.40 PLN 50000.00 PLN Wydatek nr 15 : Wyposażenie magazynów: (regały 50 mb) - 25 kpl Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowalna: Vat kwalifikowalny: Część niekwalifikowalna: Vat Niekwalifikowalny: Suma: 2009 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2010 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2011 0.00 PLN 0.00 PLN 32786.90 PLN 7213.10 PLN 40000.00 PLN 2012 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 32786.90 PLN 7213.10 PLN 40000.00 PLN Wydatek nr 16 : Wyposażenie stanowisk referatu lecznictwa: (biurka szt.7, krzesła szt. 7, regał szt. 7, szafy – szt. 7) - 7 kpl Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowalna: Vat kwalifikowalny: Część niekwalifikowalna: Vat Niekwalifikowalny: Suma: 2009 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2010 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2011 0.00 PLN 0.00 PLN 5737.70 PLN 1262.30 PLN 7000.00 PLN 2012 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 5737.70 PLN 1262.30 PLN 7000.00 PLN Zestawienie zadania Dostawa sprzętu niemedycznego Rok: Suma zadania w danym roku: 2009 2010 2011 2012 Suma zadania(całość): 0.00 PLN 0.00 PLN 800000.00 PLN 0.00 PLN 800000.00 PLN Zadanie nr 5: Dostawa i montaż mebli specjalistycznych Wydatek nr 1 : Zestawy mebli do gabinetu zabiegowego: meblościanka –zabudowa specjalna - 9 kpl Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowalna: Vat kwalifikowalny: Część niekwalifikowalna: Vat Niekwalifikowalny: Suma: 2009 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2010 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2011 0.00 PLN 0.00 PLN 18442.60 PLN 4057.40 PLN 22500.00 PLN 2012 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 18442.60 PLN 4057.40 PLN 22500.00 PLN 31 / 42 SUMA KONTROLNA 9b0c4307b8 Wydatek nr 2 : Zestawy mebli do dyżurki pielęgniarskiej: meblościanka – zabudowa specjalna - 5 kpl Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowalna: Vat kwalifikowalny: Część niekwalifikowalna: Vat Niekwalifikowalny: Suma: 2009 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2010 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2011 0.00 PLN 0.00 PLN 11885.20 PLN 2614.80 PLN 14500.00 PLN 2012 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 11885.20 PLN 2614.80 PLN 14500.00 PLN Wydatek nr 3 : Zestawy mebli do pokoju wybudzeń pacjenta: meblościanka – zabudowa specjalna - 3 kpl Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowalna: Vat kwalifikowalny: Część niekwalifikowalna: Vat Niekwalifikowalny: Suma: 2009 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2010 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2011 0.00 PLN 0.00 PLN 11065.60 PLN 2434.40 PLN 13500.00 PLN 2012 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 11065.60 PLN 2434.40 PLN 13500.00 PLN Wydatek nr 4 : Zestawy mebli do pokoju przygotowania pacjenta: meblościanka – zabudowa specjalna - 11 kpl Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowalna: Vat kwalifikowalny: Część niekwalifikowalna: Vat Niekwalifikowalny: Suma: 2009 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2010 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2011 0.00 PLN 0.00 PLN 40573.80 PLN 8926.20 PLN 49500.00 PLN 2012 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 40573.80 PLN 8926.20 PLN 49500.00 PLN Zestawienie zadania Dostawa i montaż mebli specjalistycznych Rok: Suma zadania w danym roku: 2009 2010 2011 2012 Suma zadania(całość): 0.00 PLN 0.00 PLN 100000.00 PLN 0.00 PLN 100000.00 PLN Zadanie nr 6: Dostawa i montaż sprzętu informatycznego i audiowizualnego Wydatek nr 1 : Stanowiska komputerowe do pracy w systemie HIS - 46 szt Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowalna: Vat kwalifikowalny: Część niekwalifikowalna: Vat Niekwalifikowalny: Suma: 2009 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2010 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2011 0.00 PLN 0.00 PLN 94262.30 PLN 20737.70 PLN 115000.00 PLN 2012 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 32 / 42 SUMA KONTROLNA 9b0c4307b8 0.00 PLN 0.00 PLN 94262.30 PLN 20737.70 PLN 115000.00 PLN Wydatek nr 2 : Stacje przeglądowe DICOM - 35 szt Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowalna: Vat kwalifikowalny: Część niekwalifikowalna: Vat Niekwalifikowalny: Suma: 2009 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2010 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2011 0.00 PLN 0.00 PLN 516393.40 PLN 113606.60 PLN 630000.00 PLN 2012 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 516393.40 PLN 113606.60 PLN 630000.00 PLN Wydatek nr 3 : Stacje diagnostyczne DICOM - 2 szt Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowalna: Vat kwalifikowalny: Część niekwalifikowalna: Vat Niekwalifikowalny: Suma: 2009 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2010 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2011 0.00 PLN 0.00 PLN 81967.20 PLN 18032.80 PLN 100000.00 PLN 2012 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 81967.20 PLN 18032.80 PLN 100000.00 PLN Wydatek nr 4 : System wideokonferencyjny - 1 kpl Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowalna: Vat kwalifikowalny: Część niekwalifikowalna: Vat Niekwalifikowalny: Suma: 2009 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2010 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2011 0.00 PLN 0.00 PLN 139344.30 PLN 30655.70 PLN 170000.00 PLN 2012 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 139344.30 PLN 30655.70 PLN 170000.00 PLN Wydatek nr 5 : Serwer bazy danych systemu HIS - 1 kpl Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowalna: Vat kwalifikowalny: Część niekwalifikowalna: Vat Niekwalifikowalny: Suma: 2009 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2010 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2011 0.00 PLN 0.00 PLN 73770.50 PLN 16229.50 PLN 90000.00 PLN 2012 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 73770.50 PLN 16229.50 PLN 90000.00 PLN Wydatek nr 6 : Serwery PACS (główny i zapasowy) - 2 szt Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowalna: Vat kwalifikowalny: Część niekwalifikowalna: Vat Niekwalifikowalny: Suma: 2009 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2010 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2011 0.00 PLN 0.00 PLN 29508.20 PLN 6491.80 PLN 36000.00 PLN 2012 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 29508.20 PLN 6491.80 PLN 36000.00 PLN 33 / 42 SUMA KONTROLNA 9b0c4307b8 Wydatek nr 7 : Szafa serwerowa z wyposażeniem - 1 kpl Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowalna: Vat kwalifikowalny: Część niekwalifikowalna: Vat Niekwalifikowalny: Suma: 2009 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2010 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2011 0.00 PLN 0.00 PLN 6557.40 PLN 1442.60 PLN 8000.00 PLN 2012 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 6557.40 PLN 1442.60 PLN 8000.00 PLN Wydatek nr 8 : Macierz dyskowa dla danych obrazowych systemu PACS - 1 szt Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowalna: Vat kwalifikowalny: Część niekwalifikowalna: Vat Niekwalifikowalny: Suma: 2009 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2010 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2011 0.00 PLN 0.00 PLN 21311.50 PLN 4688.50 PLN 26000.00 PLN 2012 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 21311.50 PLN 4688.50 PLN 26000.00 PLN Wydatek nr 9 : Serwer plików WWW/FTP do udostępnienia innym placówkom służby zdrowia diagnostycznych danych obrazowych - 1 szt Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowalna: Vat kwalifikowalny: Część niekwalifikowalna: Vat Niekwalifikowalny: Suma: 2009 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2010 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2011 0.00 PLN 0.00 PLN 20491.80 PLN 4508.20 PLN 25000.00 PLN 2012 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 20491.80 PLN 4508.20 PLN 25000.00 PLN Zestawienie zadania Dostawa i montaż sprzętu informatycznego i audiowizualnego Rok: Suma zadania w danym roku: 2009 2010 2011 2012 Suma zadania(całość): 0.00 PLN 0.00 PLN 1200000.00 PLN 0.00 PLN 1200000.00 PLN E.1.2. Budżet projektu w części objętej cross - financingiem nie dotyczy E.1.3. Budżet projektu w części dotyczącej wydatków na certyfikację nie dotyczy E.2. Całkowita wartość projektu 34 / 42 SUMA KONTROLNA 9b0c4307b8 Wydatki kwalifikowalne Rok: Wydatki z wyłączeniem cross – financingu, certyfikacji: Wydatki dotyczące cross - financingu: Wydatki na certyfikację: 5133380.00 PLN 29205361.50 PLN 42263258.50 PLN 78000.00 PLN 76680000.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN Wydatki z wyłączeniem cross – financingu, certyfikacji: Wydatki dotyczące cross - financingu: Wydatki na certyfikację: 0.00 PLN 1000000.00 PLN 3100000.00 PLN 0.00 PLN 4100000.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2009 2010 2011 2012 Suma: 5133380.00 PLN 29205361.50 PLN 42263258.50 PLN 78000.00 PLN 76680000.00 PLN Wydatki niekwalifikowalne Rok: 2009 2010 2011 2012 Suma: 0.00 PLN 1000000.00 PLN 3100000.00 PLN 0.00 PLN 4100000.00 PLN Całkowita wartość projektu Rok: Suma projektu w danym roku: 2009 2010 2011 2012 Całkowita wartość projektu: 5133380.00 PLN 30205361.50 PLN 45363258.50 PLN 78000.00 PLN 80780000.00 PLN E.3. Określenie wartości dofinansowania z RPO WZ E.3.1. Wartość dofinansowania - projekty nieobjęte pomocą publiczną E.3.1.1. Wartość dofinansowania przy zastosowaniu metody luki finansowej Parametr Definicja Wartość DIC Suma zdyskontowanych kosztów inwestycyjnych DNR Suma zdyskontowanych przychodów netto = suma zdyskontowanych przychodów - suma zdyskontowanych kosztów operacyjnych + 11728870.23 PLN zdyskontowana wartość rezydualna MAX EE=DIC-DNR R = MAX EE/DIC EC DA = EC*R Max CRpa Dotacje UE - DA*Max PD=Dotacje UE/EC 71540462.56 PLN Maksymalny wydatek kwalifikowany Wskaźnik luki finansowej Suma kosztów kwalifikowanych (niezdyskontowanych) Kwota decyzji 59811592.33 PLN 83.60 % 76680000.00 PLN 64108516.15 PLN Maksymalna stopa współfinansowania określona dla działania/poddziałania 55.0000000000 % Kwota dotacji Poziom dofinansowania Numer strony w studium wykonalności, na której znajduje się odpowiednik przedmiotowej tabeli 35259683.88 PLN 45.9828950001 % 10 35 / 42 SUMA KONTROLNA 9b0c4307b8 E.3.1.2. Wartość dofinansowania dla projektów niegenerujących przychodu nie dotyczy E.3.2. Wartość dofinansowania dla projektów objętych pomocą publiczną nie dotyczy E.4. Źródła finansowania projektu – całkowite wydatki kwalifikowalne Źródła finansowania projektu I. Dofinansowanie z RPO WZ Rok: Dofinansowanie z RPO WZ: EFRR: Budżet państwa(cz. 34): 2009 2010 2011 2012 2360476.73 PLN 13429470.71 PLN 19433869.78 PLN 35866.66 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN Suma 35259683.88 PLN 2360476.73 PLN 13429470.71 PLN 19433869.78 PLN 35866.66 PLN 35259683.88 100.00 % PLN 0.00 PLN 0.00 % II. Krajowy wkład publiczny (pozostałe bez cz. 34) Rok: 1. Budżet JST a). Środki własne i pożyczki JST (inne niż z budżetu państwa i z funduszy celowych) 2. Inne budżetowe 3. Inne ogółem Suma: 2009 2772903.27 PLN 747023.27 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 2772903.27 PLN 2010 15775890.79 PLN 10834719.79 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 15775890.79 PLN 2011 22829388.72 PLN 13596439.72 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 22829388.72 PLN 2012 42133.34 PLN 42133.34 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN Suma 41420316.1 2 PLN 100.00 % 25220316.1 32.8903444 2 PLN 445 % 0.00 PLN 0.00 % 0.00 PLN 0.00 % 42133.34 PLN 4142031 6.12 PLN 54.02 % III. Środki prywatne, w tym kredyt, itp. Rok: Środki prywatne, w tym kredyt, itp.: 2009 2010 2011 2012 Suma 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN IV. Inna pomoc publiczna nie dotyczy Suma ogółem Rok: Suma ogółem (I+II+III+IV): W tym EBI: 2009 2010 2011 2012 5133380.00 PLN 29205361.50 PLN 42263258.50 PLN 78000.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 36 / 42 SUMA KONTROLNA 9b0c4307b8 Suma 76680000.00 PLN 0.00 PLN F. W jaki sposób Wnioskodawca zapewni trwałość projektu przez okres 3 lat (dla MSP) lub okres 5 lat (dla Wnioskodawców innych niż MSP) od dnia zakończenia realizacji projektu? Projekt ma charakter ogólnodostępny i będzie służył realizacji zadań publicznych określonych w statucie Szpitala Zdunowo. Obszarem działania Szpitala jest województwo zachodniopomorskie. Szpital posiada wysoko kwalifikowaną kadrę medyczną zapewniającą ciągłość wykonywania wysokospecjalistycznych świadczeń zdrowotnych, w tym unikalnych w regionie. Rosnące z roku na rok społeczne zapotrzebowanie na udzielane w Szpitalu świadczenia zdrowotne potwierdza konieczność funkcjonowania jednostki, tym samym Szpital im. prof. Alfreda Sokołowskiego w Szczecinie pozostanie co namniej 5 lat dysponentem produktów projektu po jego realizacji. Rozwój Szpitala w ostatnich 10-ciu latach dowodzi umiejętności dostosowywania się jednostki do zmieniających się warunków w otoczeniu społecznym, instytucjonalnym i prawnym. Szpital im. prof. Alfreda Sokołowskiego w Szczecinie posiada popartą doświadczeniem zdolność organizacyjną i finansową do utrzymania projektu. Zarządzanie produktami projektu po jego zakończeniu będzie się odbywało w ramach zadań statutowych Szpitala na bazie struktur organizacyjnych określonych w statucie Szpitala i w Regulaminie Porządkowym Szpitala. Szpital, jako jednostka sektora finansów publicznych podlega licznym kontrolom instytucjonalnym, dzięki którym ma możliwość szybkiej korekty działań. Bezpośredni nadzór nad jednostką sprawuje organ założycielski, którym jest Zarząd Województwa Zachodniopomorskiego. G. W jaki sposób Wnioskodawca będzie promował dofinansowanie projektu ze środków Unii Europejskiej? Promocja projektu prowadzona będzie zgodnie z Rozporządzeniem Komisji (WE)nr 1083/2006 oraz Rozporządzeniem Komisji (WE) nr 1828/2006. Szpital posiada własną stronę internetową www.szpitalzdunowo.pl, na której zamieszczone zostaną informacje o projekcie, zgodnie z wytycznymi Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego na lata 2007 - 2013,w tym informację, że projekt współfinansowany jest przez Unię Europejską. Informacja o realizacji projektu i źródłach jego finansowania zostanie umieszczona na specjalnych tablicach informacyjnych w siedzibie Szpitala. Tablice zostaną przygotowane zgodnie z wytycznymi Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego na lata 2007 - 2013 wraz ze wskazaniem źródeł finansowania. Na tablicach znajdzie się informacja o dofinansowaniu projektu ze środków Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego na lata 2007 - 2013. Po zakończeniu projektu w siedzibie Szpitala zostanie umieszczona tablica pamiątkowa sporządzona zgodnie z wymaganiami Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego na lata 2007 - 2013, informująca również o zrealizowaniu projektu wraz ze wskazaniem źródeł finansowania. Wyposażenie i sprzęt kupiony w ramach projektu zostanie zainstalowany w pomieszczeniach szpitalnych. Aby można było łatwo zidentyfikować sprzęt zakupiony w ramach programu, a jednocześnie upowszechnić źródła pochodzenia sprzętu, poszczególne elementy sprzętu zostaną oznakowane samoprzylepnymi naklejkami informacyjnymi, na których znajdzie się informacja o dofinansowaniu projektu ze środków Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego na lata 2007 - 2013. Informacja o realizacji projektu współfinansowanego z funduszy unijnych będzie przekazywana do lokalnych mediów i prasy oraz znajdzie się również na wszelkich materiałach promocyjnych Szpitala. 37 / 42 SUMA KONTROLNA 9b0c4307b8 H. Deklaracja Wnioskodawcy Lp. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Oświadczenie Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku oraz załącznikach do wniosku są prawdziwe. Jestem świadom/a odpowiedzialności karnej wynikającej z ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz.U. 1997 nr 88 poz. 553, z późn. zm.). Oświadczam, że posiadam środki finansowe zabezpieczające wkład własny (na który nie składają się żadne środki publiczne) na realizację projektu opisanego we wniosku, w tym na pokrycie wydatków niekwalifikowanych, oraz zobowiązuję się do zabezpieczenia środków na realizację planowanego przedsięwzięcia przed otrzymaniem refundacji. Oświadczam, że zobowiązania wobec Urzędu Skarbowego i Zakładu Ubezpieczeń Społecznych reguluję w terminie oraz nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz podatków. Oświadczam, że nie pozostaję w stanie upadłości, pod zarządem komisarycznym, nie znajduję się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego lub naprawczego. Zobowiązuję się do umożliwienia przeprowadzania kontroli w miejscu realizacji projektu oraz wglądu w dokumentację dotyczącą Projektu oraz odnoszącą się do treści niniejszego wniosku przedstawicielom uprawnionych do tego podmiotów. Oświadczam, że znane są mi regulacje dotyczące pomocy publicznej oraz iż przy realizacji niniejszego projektu nie zostaną przekroczone maksymalne intensywności pomocy publicznej stosownie do odrębnych przepisów prawa. Zobowiązuję się do prowadzenia promocji projektu, zgodnie przepisami Rozporządzeniem Komisji (WE) nr 1828/2006 z dnia 8 grudnia 2006 r. ustanawiającym szczegółowe zasady wykonania rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/2006 ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności oraz rozporządzenia (WE) nr 1080/2006 Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją niniejszego projektu zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku (Dz.U. 1997 nr 133 poz. 883, z późn. zm.). Oświadczam, że wszelkie działania podejmowane w związku z realizacja projektu będą zgodne z Ustawą z dnia 30 czerwca 2005 r. o finansach publicznych (Dz.U. 2005 nr 249 poz. 2104, z późn. zm.). Nie podlegam wykluczeniu z możliwości ubiegania się o dofinansowanie na podstawie art. 211 Ustawy z dnia 30 czerwca 2005 r. o finansach publicznych (Dz.U. 2005 nr 249 poz. 2104, z późn. zm.). Oświadczam, że nie mogę odzyskać w żaden sposób poniesionego kosztu podatku VAT, który został uznany za wydatek kwalifikowany w projekcie. Jednocześnie zobowiązuję się do zwrotu zrefundowanej w ramach projektu części poniesionego podatku VAT, jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie tego podatku zgodnie z ustawą o podatku od towarów i usług z dnia 11 marca 2004 (Dz.U. 2004 nr 54 poz. 535, z późn. zm.). Tak Nie N/d X X X X X X X X X X X 38 / 42 SUMA KONTROLNA 9b0c4307b8 12 13 14 15 16 17 18 Oświadczam iż w terminie pięciu (dla Wnioskodawców innych niż MSP)/ trzech (dla MSP) lat od finansowego zakończenia realizacji projektu zapewnię trwałość projektu, tj. nie dokonam w nim zasadniczych modyfikacji: a) mających wpływ na jego charakter lub warunki jego realizacji, w tym powodujących nieutrzymanie jego rezultatów lub powodujących uzyskanie nieuzasadnionej korzyści przeze mnie; oraz b) wynikających ze zmiany charakteru własności elementu infrastruktury albo z zaprzestania działalności produkcyjnej. X Oświadczam, iż niniejszy projekt polega na realizacji nowej inwestycji w rozumieniu art. 5 ust. 3. Rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 11 października 2007 r. w sprawie udzielania regionalnej pomocy inwestycyjnej w ramach regionalnych programów operacyjnych (Dz.U. 2007 nr 193 poz. 1399). Oświadczam, że projekt jest zgodny z obowiązującymi przepisami prawa krajowego oraz wspólnotowego. Oświadczam iż nie podlegam ubezpieczeniu w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego; nie jestem zobowiązany do zwrotu pomocy, wynikającego z decyzji Komisji Europejskiej uznającej pomoc za niezgodną z prawem oraz ze wspólnym rynkiem; nie znajduję się w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu pkt 9-11 Komunikatu Komisji w sprawie wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw. Oświadczam, że projekt został przygotowany zgodnie z zasadami postępowania dotyczącego Oceny Oddziaływania na Środowisko, Dyrektywą Siedliskową oraz Dyrektywą Ptasią. Oświadczam, iż jako przedsiębiorca będący osobą fizyczną nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwo składania fałszywych zeznań, przekupstwa, przeciwko mieniu, wiarygodności dokumentów, obrotowi pieniędzmi i papierami wartościowymi, obrotowi gospodarczemu, systemowi bankowemu, karno – skarbowe albo inne związane z wykonywaniem działalności gospodarczej lub popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych. Oświadczam, iż osoby będące członkami organów zarządzających bądź wspólnikami Wnioskodawcy nie zostały skazane prawomocnym wyrokiem za przestępstwa, składania fałszywych zeznań, przekupstwa, przeciwko mieniu, wiarygodności dokumentów, obrotowi pieniędzmi i papierami wartościowymi, obrotowi gospodarczemu, systemowi bankowemu, karno – skarbowe albo inne związane z wykonywaniem działalności gospodarczej lub popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych (dotyczy przedsiębiorcy nie będącego osobą fizyczną). ......................... data X X X X X X .................................................. podpis i pieczęć Wnioskodawcy 39 / 42 SUMA KONTROLNA 9b0c4307b8 I. Lista załączników do Wniosku o dofinansowanie Lp. Nazwa załącznika Tak Nie N/d 1 Biznes plan - wg wzoru 2 Studium wykonalności – wg wytycznych X 3 Wypis z dokumentu rejestrowego X 4 Kopia statutu instytucji/organizacji X 5 Dokumenty potwierdzające sytuację finansową Wnioskodawcy X 6 Formularz informacji o pomocy publicznej dla podmiotów ubiegających się o pomoc inną niż de minimis X 7 Oświadczenie o nieotrzymaniu pomocy publicznej X 8 Oświadczenie o prawie do dysponowania nieruchomością w celu realizacji projektu – wg wzoru X 9 Dokumenty dotyczące zagospodarowania przestrzennego: X 9a Kopia decyzji o warunkach zabudowy X 9b Kopia decyzji o ustaleniu lokalizacji inwestycji celu publicznego X 9c Wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego 10 Kopia pozwolenia na budowę, zgłoszenia budowy lub zgłoszenia wykonania robót budowlanych 11 Mapy i szkice lokalizujące projekt X 12 Wyciąg z dokumentacji technicznej X 13 Dokumenty związane z wpływem projektu na środowisko naturalne – jeśli są wymagane odrębnymi przepisami X 13a Formularz do wniosku o dofinansowanie w zakresie OOŚ wg wzoru 13b Zaświadczenie organu odpowiedzialnego za monitorowanie obszarów Natura 2000 X X X X X 13c Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach wraz z uzasadnieniem 13d X Postanowienia uzgadniające wydane przed wydaniem decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach X 13e Decyzja lokalizacyjna 13f X Raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko X 13g Dokumentacja dotycząca procedury udziału społeczeństwa Mapa lokalizacji projektu na tle obszarów chronionych w ramach sieci Natura 2000 lub potencjalnych obszarów Natura 2000 w skali 1:100 000 Postanowienie ustalające zakres raportu o oddziaływaniu przedsięwzięcia na 13i środowisko na podstawie decyzji kompetentnego organu (jeśli Wnioskodawca wystąpił z zapytaniem do właściwego organu) Oświadczenie Wnioskodawcy o zakresie raportu o oddziaływaniu przedsięwzięcia na 13j środowisko wg wzoru Postanowienie w sprawie obowiązku sporządzenia raportu o oddziaływaniu 13k przedsięwzięcia na środowisko i zakresie raportu Postanowienie o braku obowiązku sporządzenia raportu o oddziaływaniu 13l przedsięwzięcia na środowisko 13h X X X X X X 40 / 42 SUMA KONTROLNA 9b0c4307b8 13ł Informacja od właściwego organu o braku sprzeciwu do planowanego przedsięwzięcia realizowanego na podstawie zgłoszenia budowy lub robót budowlanych X 13m Decyzja o umorzeniu postępowania w sprawie decyzji środowiskowej 13n Zobowiązanie Wnioskodawcy do złożenia załączników obowiązkowych możliwych do uzupełnienia w późniejszym terminie X X 13o Inne załączniki środowiskowe X 13p Karta informacyjna przedsięwzięcia X 13p Karta informacyjna przedsięwzięcia X Oświadczenie Wnioskodawcy o zakresie raportu o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko Oświadczenie Wnioskodawcy o zakresie raportu o oddziaływaniu przedsięwzięcia na 13q środowisko Postanowienie regionalnego dyrektora w sprawie obowiązku sporządzenia raportu o 13r oddziaływaniu przedsięwzięcia na obszar Natura 2000 i zakresie raportu 13q 13r X X X Postanowienie regionalnego dyrektora w sprawie obowiązku sporządzenia raportu o oddziaływaniu przedsięwzięcia na obszar Natura 2000 i zakresie raportu X 13s Raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na obszar Natura 2000 X 13s Raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na obszar Natura 2000 X Dowody, że informację o wydaniu pozwolenia na budowę podano do publicznej wiadomości (art. 72 ust. 6 ustawy z 3.10.2008 r.) Dowody, że informację o wydaniu pozwolenia na budowę podano do publicznej 13t wiadomości (art. 72 ust. 6 ustawy z 3.10.2008 r.) Postanowienie uzgadniające regionalnego dyrektora odnoszące się do kwestii 13u oddziaływania na obszar Natura 2000 Postanowienie uzgadniające regionalnego dyrektora odnoszące się do kwestii 13u oddziaływania na obszar Natura 2000 Oświadczenie o posiadaniu środków niezbędnych do realizacji projektu – wg wzoru 14 13t 15 16 17 Oświadczenia o współfinansowaniu projektu przez instytucje partycypujące w kosztach projektu – wg wzoru Kopia zawartej umowy lub porozumienia określająca prawa i obowiązki partnerów w zakresie realizacji projektu Oświadczenie dotyczące ubiegania się o środki z innych źródeł na sfinansowanie wydatków objętych przedkładanym projektem - wg wzoru X X X X X X X X 18 Kopia promesy kredytowej/leasingowej X 19 Harmonogram rzeczowo-finansowy realizacji projektu X 20 Oświadczenie o kwalifikowalności rat kapitałowych z tytułu leasingu finansowego X 21 Oświadczenie o niepodleganiu wykluczeniom X 22 Inne załączniki X 23 Preumowa z Wykonawcą specjalistycznej usługi będącej przedmiotem X 24 Kopie zaświadczeń o otrzymanej pomocy de minimis X 25 Oświadczenie o obszarze realizacji projektu X 25 Oświadczenie o obszarze realizacji projektu X 41 / 42 SUMA KONTROLNA 9b0c4307b8 ......................... data .................................................. podpis i pieczęć Wnioskodawcy 42 / 42