Oswiadczenie osoby zameldowane zamieszkale
Transkrypt
Oswiadczenie osoby zameldowane zamieszkale
-WZÓROświadczenie osoby zobowiązanej do złożenia deklaracji wyjaśniające różnice pomiędzy wskazaną w deklaracji liczbą osób zamieszkujących nieruchomość a liczbą osób zameldowanych Oświadczam, że faktyczne miejsce zamieszkania poniższych osób jest różne z miejscem zameldowania na pobyt stały i zostały one zgłoszone w miejscu faktycznego zamieszkania. Świadomy/a odpowiedzialności karnej za podanie danych niezgodnych ze stanem faktycznym oświadczam, że dane podane w poniższym zestawieniu są zgodne z rzeczywistym stanem zamieszkania poniższych osób: Dane dotyczące nieruchomości Adres Liczba osób zameldowanych Liczba osób przebywających Zestawienie osób przebywających poza miejscem zameldowania: Imię i nazwisko, miejsce faktyczne zamieszkania Powód zmiany miejsca zamieszkania 1. 2. 3. 4. 5. Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb naliczania opłat za gospodarowanie odpadami komunalnymi. …………………………, …………………… miejscowość data ……………………………………………….. podpis składającego oświadczenie ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. W przypadku wystąpienia jakichkolwiek zmian w liczbie osób przebywających, wypełniający jest zobowiązany niezwłocznie zawiadomić o tym Urząd Gminy w Wagańcu w formie złożenia korekty deklaracji zawierającej dane aktualne. 2. Składający oświadczenie podlega odpowiedzialności karnej za podanie danych niezgodnych ze stanem faktycznym.