(Załącznik nr 4 formularz ofertowy - NOWY 07
Transkrypt
(Załącznik nr 4 formularz ofertowy - NOWY 07
Załącznik nr 4 do SIWZ znak sprawy: RŚZiZP 271.0028.2013 ............................... (pieczęć adresowa firmy Wykonawcy) NIP: ……………………..………. REGON: ……………………….. KRS: ………………………..….. Tel.: ……………………………… Fax: …………………………..…. e-mail: …………………………. GMINA KOBIERZYCE AL. PAŁACOWA 1 55-040 KOBIERZYCE O F E R TA Składając ofertę na „Kompleksowe ubezpieczenie Gminy Kobierzyce” zgodnie z SIWZ: Znak sprawy: RŚZiZP 271.0028.2013 oferujemy wykonanie zadania na następujących warunkach: 1. Oferujemy wykonanie zamówienia zgodnie ze szczegółowym opisem zawartym w SIWZ; Składka za 24-miesięczny okres ubezpieczenia dla wszystkich rodzajów ubezpieczeń będących przedmiotem zamówienia w Zadaniu nr 1 wynosi …................................. zł, (słownie: ….................................................................................................................................................................................) b) Składka za 24-miesięczny okres ubezpieczenia dla wszystkich rodzajów ubezpieczeń będących przedmiotem zamówienia w Zadaniu nr 2 wynosi …................................. zł, (słownie:……………………………………………………………………………………………………….………………..) c) Składka za 24-miesięczny okres ubezpieczenia za ubezpieczenie członków NNW OSP i MDP tj. w Zadaniu nr 3 wynosi ………………… zł (słownie: ………………………………………………………….……………………….) a) OFERTA CENOWA DLA ZADANIA NR 1: Rodzaj ubezpieczenia Przedmiot ubezpieczenia Suma Ubezpieczenia w PLN Stawka w % od SU Składka za 24 miesięcy w PLN Odpowiedzialność cywilna Gminy 5 000 000,00 OC Gminy zgodnie z SIWZ x Mienie od wszystkich ryzyk Budynki, budowle, instalacje inżynieryjno-techniczne Wiaty przystankowe Boiska sportowe, place zabaw Maszyny, urządzenia, wyposażenie ujęte w ewidencji śr. trwał. Pozostałe wyposażenie, tzw. niskocenne składniki majątku Podstawowy sprzęt OSP Syreny OSP i UG Elektroniczny sprzęt biurowy powyżej 5 lat Mienie pracownicze Mienie osób trzecich Dokumentacja – zwiększone koszty i odtworzenie 68.107.336,43 864.451,84 6.001.861,82 2.292.623,76 359.381,76 257.729,00 229.881,00 1.222.475,00 79.000,00 250 000,00 100.000,00 zł 1 50.000,00 Wartości pieniężne w kasie 100.000,00 Gotówka w transporcie Limity dla kradzieży z włamaniem i rabunku oraz ryzyko dewastacji Budynki, budowle, instalacje inżynieryjno-techniczne 20% sumy ubezpieczenia mienia od ognia i innych zdarzeń losowych Wiaty przystankowe Boiska sportowe, place zabaw Maszyny, urządzenia, wyposażenie ujęte w ewidencji śr. trwał. Pozostałe wyposażenie, tzw. niskocenne składniki majątku Podstawowy sprzęt OSP Syreny OSP i UG Elektroniczny sprzęt biurowy powyżej 5 lat Dokumentacja Mienie osób trzecich Mienie pracownicze 50.000,00 Wartości pieniężne w kasie 100.000,00 Gotówka w transporcie Szyby od stłuczenia 30.000,00 Ubezpieczenie szyb i przedmiotów szklanych Sprzęt elektroniczny od wszystkich ryzyk Sprzęt stacjonarny 696.108,00 Sprzęt przenośny 244.465,00 Sprzęt stacjonarny użytkowany poza siedzibą UG 88.500,00 Bazy danych i nośniki 100.000,00 Proporcjonalne koszty dodatkowe 100.000,00 Nieproporcjonalne koszty dodatkowe 100.000,00 RAZEM SKŁADKA ZA WSZYSTKIE UBEZPIECZNIA W ZADANIU NR 1 : KLAUZULE DODATKOWE Rozszerzające zakres ochrony ubezpieczeniowej dla odpowiedzialności cywilnej Zastosowanie klauzul dodatkowych jest brane pod uwagę przy ocenie zakresu ochrony ubezpieczeniowej zgodnie z zastosowaną punktacją (opis klauzul i punktacja z SIWZ). L.p. Klauzula 1 Klauzula reprezentantów Klauzula jurysdykcji 2 3 4 5 6 7 8 Włączona TAK Klauzula ochrony prawnej Klauzula stempla pocztowego Klauzula aktualności ochrony Klauzula automatycznego odnowienia sum Obniżenie franszyzy OC Zmiana franszyzy OC 2 KLAUZULE DODATKOWE Rozszerzające zakres ochrony ubezpieczeniowej dla majątku Zastosowanie klauzul dodatkowych jest brane pod uwagę przy ocenie zakresu ochrony ubezpieczeniowej zgodnie z zastosowaną punktacją (opis klauzul i punktacja z SIWZ). L.p. Klauzula 1 Klauzula reprezentantów Klauzula LEEWAY-a Klauzula pokrycia kosztów pracy nadzwyczajnej Klauzula uprzątnięcia pozostałości po szkodzie Klauzula zapobieżenia szkodzie Klauzula jurysdykcji 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Włączona TAK Klauzula automatycznego pokrycia Klauzula miejsca ubezpieczenia Klauzula powiadomienia o szkodzie Klauzula zwrotu składki przy wypowiedzeniu umowy Klauzula stempla pocztowego Klauzula przewłaszczenia mienia Klauzula aktualności ochrony Sposób wypłaty odszkodowań Wyplata odszkodowania a postępowanie karne Klauzula prac porządkowych Klauzula rezygnacji z zarzutu niedoubezpieczenia Klauzula kosztów transportu Klauzula towarów w transporcie Klauzula braku zużycia technicznego Klauzula prac remontowych Klauzula automatycznego doubezpieczenia Klauzula odstąpienia od konsumpcji sumy ubezpieczenia Klauzula sprzętu elektronicznego Klauzula strajków 3 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Klauzula prewencyjna Klauzula wyrównania sum ubezpieczenia Klauzula kosztów naprawy zabezpieczeń Klauzula akceptacji aktualnego stanu zabezpieczeń przeciwkradzieżowych oraz przeciwpożarowych Klauzula wartości księgowej brutto Klauzula przepięć pozaatmosferycznych Klauzula celowego zniszczenia Klauzula szkód estetycznych (Graffiti) Klauzula przeniesienia mienia w obrębie zakładu Klauzula mienia przejmowanego Klauzula kradzieży zwykłej Fr. Franszyzy dla kradzieży zwyklej Klauzula szkód powstałych wskutek działania lub zaniechania osób zatrudnionych przez Ubezpieczjącego Klauzula inwestycyjna na mienie otaczające Klauzula akceptacji ryzyka Klauzula biegłych rewidentów Klauzula przeoczenia Klauzula 72 godzin Klauzula kosztów likwidacji szkody Obniżenie franszyzy AR i ELL Zmiana franszyzy AR i ELL OFERTA CENOWA DLA ZADANIA NR 2 : Ubezpieczenia komunikacyjne – ZADANIE NR 2 Rodzaj ubezpieczenia OC komunikacyjne Uwagi Składka za 24 miesięcy Składka łączna dla wszystkich pojazdów z Załącznika nr 10 do SIWZ AC/ASS komunikacyjne Składka łączna dla określonych pojazdów z Załącznika nr 10 do SIWZ NNW kierowców Składka łączna dla określonych pojazdów z Załącznika nr 10 do SIWZ RAZEM SKŁADKA ZA WSZYSTKIE UBEZPIECZNIA W ZADANIU NR 2 : Szczegółowa kalkulacja składki za ubezpieczenie środków transportu za okres 24 miesięcy – tabela B /obowiązkowo wypełnić / L.P. Marka, typ, model pojazdu Rodzaj pojazdu Nr rejestracyjny Składka za OC AC + KR – stawka w % od SU Składka za NNW Składka za ASS 4 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. SKODA OCTAVIA SKODA FABIA PEUGEOT PARTNER CITROEN BERLINGO GNIOTPOL G0713SPM A24BB RĘBAK, TEKNAMOTOR SKORPION 120SD PRONAR ZEFIR 40 OSOBOWY OSOBOWY ciężarowy ciężarowy DWR 04525 DWR 04524 DWR 35502 DWR 43600 przyczepa DWR 0144P przyczepa DWR 0511P Ciągnik roln. DWR CY96 - - - - - - KLAUZULE DODATKOWE Zastosowanie klauzul dodatkowych jest brane pod uwagę przy ocenie zakresu ochrony ubezpieczeniowej zgodnie z zastosowaną punktacją (opis klauzul i punktacja z SIWZ). L.p. Klauzula 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Innych szkód losowych Brak amortyzacji Brak redukcji SU Brak franszyzy redukcyjnej Konsumpcji SU Stała suma ubezpieczenia 72 godzin Zwrot kosztów naprawy Franszyza integralna Włączona TAK 10 11 12 13 Wyrównanie okresów ubezpieczenia Brak oględzin przy zawieraniu AC Koszty holowania Wynajem pojazdu zastępczego 14 15 ASO Nocleg kierowcy 16 Koszt transportu kierowcy 17 Nieopłacenie raty składki 18 Zapłata składki 19 Termin powiadomienia o szkodzie 20 Koszty likwidacji szkody 21 System wypłaty odszkodowań 22 Badania techniczne 23 Zabezpieczenia 24 Uprawnienia do prowadzenia pojazdu Wyposażenie dodatkowe 25 OFERTA CENOWA DLA ZADANIA NR 3 Ubezpieczenia NNW – ZADANIE NR 3 Rodzaj ubezpieczenia NNW członków OSP bezimienne NNW członków OSP imienne Ubezpieczający i Suma Ubezpieczenia Składka za 24 miesięcy Urząd Gminy / 10.000 Urząd Gminy / Zgodnie z Ustawą RAZEM SKŁADKA ZA WSZYSTKIE UBEZPIECZNIA W ZADANIU NR 3: 5 OFEROWANY DODATKOWY FAKULTATYWNY ZAKRES UBEZPIECZENIA DLA ZADANIA NR 3 Zastosowanie klauzul dodatkowych jest brane pod uwagę przy ocenie zakresu ochrony ubezpieczeniowej zgodnie z zastosowaną punktacją (opis klauzul i punktacja z SIWZ). Włączona Rodzaj ubezpieczenia NNW OSP NNW OSP NNW OSP NNW OSP 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Klauzula lub postanowienia dodatkowe TAK Włączenie do zakresu ochrony kosztów nabycia przedmiotów ortopedycznych do 20% su Włączenie do zakresu ochrony kosztów leczenia do 20% su Włączenie do zakresu ochrony oparzeń i odmrożeń do 30% su Włączenie do zakresu ochrony jednorazowego świadczenia szpitalnego 10% Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze szczegółowym opisem przedmiotu zamówienia i nie wnosimy do niego zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy wszelkie informacje niezbędne do właściwego przygotowania oferty. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na okres 30 dni od upływu terminu składania ofert. Oświadczamy, że zgadzamy się na warunki ubezpieczenia zawarte w SIWZ. Oświadczamy, że akceptujemy projekty umów/umowy, stanowiące/cej załącznik do niniejszej SIWZ i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na wyżej wymienionych warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. Wyrażamy zgodę na niezmienność składek dla przyjętego w ofercie zakresu ochrony przez cały okres obowiązywania umowy. Oświadczamy, że oferta zawiera/nie zawiera informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. Informacje takie zawarte są w następujących dokumentach: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….…. Załącznikami do niniejszej oferty, stanowiącej jej integralną część są: 1) ………………………………. 2) ………………………………. 3) ………………………………. 4) ………………………………. 5) ………………………………. 6) ………………………………. 7) ………………………………. 8) ………………………………. 9) ………………………………. ………………………………………………… Miejscowość i data ……………………………………………. podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy 6