pobierz skierowanie PDF - rtg

CENTRUM STOMATOLOGICZNEJ DIAGNOSTYKI RTG
PROFIM Mariusz Filar
80-243 Gdańsk Wrzeszcz, ul. Dmowskiego 3; tel. 58 345 29 66
www.rtg-profim.pl
biuro@rtg-profim.pl
SKIEROWANIE NA BADANIE RTG
Pacjent: ....................................................................................................................... data urodzenia ....................................................
Cel badania / wstępne rozpoznanie: ....................................................................................................................................................







pantomograficzne
cephalometryczne boczne czaszki
stawów skroniowo-żuchwowych
zatok obocznych nosa
zębowe (w technice kąta prostego)
skrzydłowo-zgryzowe
zgryzowe
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Wynik badania:
 klasyczny: na błonie rtg lub DICOM
 cyfrowy: plik na CD z aplikacją Planmeca Romexis Viewer (nie dotyczy zdjęć zgryzowych)
 cyfrowy + klasyczny: plik na CD z aplikacją Planmeca Romexis Viewer + błona DICOM (nie dotyczy zdjęć zgryzowych)
plik wysłać na adres e-mail: .........................................................................................................
 tomograf komputerowy szczęki lub żuchwy
(obszar 5 cm × 16 cm)
 tomograf komputerowy szczęki i żuchwy
(obszar 8 cm × 16 cm)
 tomograf komputerowy okolicy zęba __ __ / odcinka
(obszar 5 cm × 4 cm lub 5 cm × 8 cm)
 tomograf komputerowy stawów skroniowo-żuchwowych
Wynik badania cyfrowy: plik na CD/DVD/PENDRIVE z aplikacją Planmeca Romexis Viewer
3D
Uwagi: ..................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
.................................................................................................................
data, pieczątka i podpis lekarza
Zapraszamy: poniedziałek - piątek 8.00-20.00; sobota 10.00 -15.00
Kili
Samochodem wjazd od
ul. Konopnickiej i Przytockiego
M
o
eg
Ki
e
Gd run
yn ek
ia
i
ńsk
SK
Wajdeloty
Lendziona
on
ow
a
Bia
Al.
Dm
o
Gr
Brz
ozo
un
w
wa
A a
ldz
ka
j
kie
nic
op
2, 1
lina
n
CHhata
n
Ma
5
J. D
o
Po
lk
Ma
tki
So
T
1, 1
Gabinet RTG ul. Dmowskiego 3
Prz
yto
cki
eg
o(
by
ła M
RTG
ire
cki
eg
o)
Kon
6, 1
Partyza
ntów
sn
ow
a
1
12 21
7
i
eG
n. D
Ge
kiego
ws
aul
le
Kl
ła
Kie
Gd runek
Głó ańsk
wn
y
Jak przygotować się do badania rtg?
Przed wykonaniem zdjęcia zewnątrzustnego (pantomograf, cefalometria, stawy skroniowo
-żuchwowe, zatoki, tomograf 3D) należy zdjąć wszelkie ozdoby głowy i szyi tj. kolczyki,
spinki, łańcuszki, okulary itp., oraz wyjąć z ust posiadane uzupełnienia protetyczne protezy. Aby wykonać zdjęcie wewnątrzustne (zęba, zgryzowe) należy wyjąć z ust
uzupełnienia protetyczne - protezy (uwaga - dotyczy to tylko konkretnego łuku zębowego
górnego lub dolnego, który będzie poddany badaniu rtg).
Badania rtg wykonujemy bez wcześniejszej rejestracji.
Oświadczam, że w dniu wykonania
badania rtg nie jestem w ciąży
Kwituję odbiór zdjęcia
.......................................
.......................................
data i podpis
data i podpis