DRUK NUMERU KONTA Proszę o przekazanie przyznanego
Transkrypt
DRUK NUMERU KONTA Proszę o przekazanie przyznanego
Załącznik Nr 12 do Regulaminu ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów … PK ( wprowadzonego Zarządzeniem Nr 29/2014 Rektora PK z dnia 15.09.2014 r.) DRUK NUMERU KONTA Nazwisko i imię studenta: Adres stałego zamieszkania: Adres do korespondencji: Numer telefonu: Adres e-mail: Wydział: Kierunek studiów: Rok studiów: Nr albumu: Forma kształcenia: studia pierwszego stopnia Forma studiów: stacjonarne / niestacjonarne* / studia drugiego stopnia *) Ostatni rok studiów: tak / nie* ) ) Koszalin, dnia ..................................... Proszę o przekazanie przyznanego świadczenia pomocy materialnej na rachunek:**) Numer konta bankowego: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (należy podać dane dotyczące właściciela konta – w tym pełną nazwę i adres banku) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………........... ….…............................................................. (podpis studenta ubiegającego się o pomoc materialną) *) właściwe zaznaczyć **)osoby, które po raz pierwszy podają numer konta, lub u których nastąpiła zmiana numeru konta, prosimy o dołączenie wydruku bankowego z jego numerem lub kserokopię umowy o prowadzenie konta 1/1