formularz do wpisania rachunku bankowego

Do numeru konta osobistego studenta lub numeru konta, którego student jest współwłaścicielem, należy dołączyć wyciąg
bankowy bez szczegółowych transakcji lub informację z banku potwierdzającą posiadanie podanego numeru rachunku.
wzór nr 4 do Regulaminu
...........................................................
(Nazwisko i imię studenta)
Tarnów, dnia _____________________
...........................................................
(adres stałego zamieszkania, kod pocztowy)
...........................................................
(kierunek/specj.) (rok studiów w roku akad. 2015/2016)
System studiów:
 STACJONARNE,  NIESTACJONARNE
____________________________
(Nr albumu)
*
Stopień studiów:
 I STOPNIA,  II STOPNIA*
Proszę o przekazanie przyznanego mi stypendium: socjalnego, specjalnego dla osób
niepełnosprawnych, stypendium rektora dla najlepszych studentów**) na następujący rachunek
bankowy:
NUMER RACHUNKU BANKOWEGO:
NAZWA I ODDZIAŁ BANKU PROWADZĄCEGO RACHUNEK:
_____________________________________________________________________________________________
Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z 29.08.1997 r. (t. j. Dz.U. z 2014 r. poz. 1182 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez PWSZ
w Tarnowie danych osobowych wyłącznie w celu i zakresie niezbędnym do rozpatrzenia i realizacji wniosku o przyznanie pomocy materialnej.
* właściwe zakreślić
** niewłaściwe skreślić
………………...........................................................
(czytelny podpis studenta)