Oświadczenie o braku zaległości w opłacaniu podatku w US/UG

Załącznik nr 4 do Zasad weryfikacji dokumentów (…)
imię i nazwisko
PESEL
nazwa firmy
Pieczęć firmy
adres firmy
REGON
Oświadczenie o braku zaległości w opłacaniu podatku w US/UG
oraz składek wobec ZUS/KRUS
Oświadczam, że jako osoba fizyczna i jako firma nie posiadam zaległości z tytułu podatku wobec Urzędu Skarbowego
i składek ubezpieczenia wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych/ Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego*
w związku z prowadzoną działalnością gospodarczą/ rolniczą*.
Powyższe płatności są regulowane z rachunku bieżącego prowadzonego w banku, numer rachunku:
miejscowość, data
podpis klienta
*niepotrzebne skreślić
wypełnia pracownik banku
oświadczenie zweryfikowano:
weryfikacji oświadczenia dokonano w oparciu o:
weryfikowany okres
data i podpis pracownika dokonującego weryfikacji
/
-
/