Kryteria wyłączenia z możliwością korzystania z usług DDOM

KRYTERIA WYŁĄCZENIA Z MOŻLIWOŚCI KORZYSTANIA Z USŁUG
DZIENNY DOM OPIEKI MEDYCZNEJ SP ZOZ W MIĘDZYRZECU PODLASKIM
OŚWIADCZENIE PACJENTA
Ja niżej podpisany ………………………………………………………………………………………………oświadczam, że nie
korzystam ze świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie opieki długoterminowej, paliatywnej
i hospicyjnej, rehabilitacji leczniczej w warunkach ośrodka lub oddziału dziennego oraz
w warunkach stacjonarnych.
………………..........
data
………………..........
data
……………………….
podpis pacjenta
……………………….
podpis przyjmującego oświadczenie