Powiatowy Urząd Pracy w Pułtusku WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW

Załącznik do Regulaminu
(WZÓR)
………………………………………..
………………………………………………………
(imię i nazwisko)
(mieejscowość, data)
.............................................................................
(adres zamieszkania)
Pesel: ………………...................….........
Powiatowy Urząd Pracy
w Pułtusku
WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW PRZEJAZDU
własnym środkiem transportu
Na podstawie art. 41 ust. 4, 4b oraz art. 45 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji
zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2008 roku Nr 69, poz. 415 z późn.
zm.), zwracam się z prośbą o dokonywanie przez okres ……………....... miesięcy zwrotu z Funduszu
Pracy ponoszonych przeze mnie kosztów przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca:
zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej / odbywania u pracodawcy stażu / przygotowania
zawodowego dorosłych / szkolenia / odbywania zajęć z zakresu poradnictwa zawodowego lub
pomocy w aktywnym poszukiwaniu pracy / wykonywania badań lekarskich / siedziby
pracodawcy, który zgłosił ofertę pracy *) i z powrotem.
Oświadczam, że na podstawie skierowania Powiatowego Urzędu Pracy
w Pułtusku z dnia …….…….…..........................……...................................................
podjąłem/am zatrudnienie lub inną pracę zarobkową *)
odbywam staż / przygotowanie zawodowe dorosłych/szkolenie *)
odbywam zajęcia z poradnictwa zawodowego/ pomocy w aktywnym poszukiwaniu pracy * )
uczestniczyłem w badaniach lekarskich*)
udałem/am się do pracodawcy w związku z ofertą pracy*).
w ………………………………………………………………………………..........................................................................………………...
(nazwa pracodawcy , nazwa szkolenia- zajęć )
w miejscowości ….....................................................……………………………………………………………………………………..
Informuję, że na w/w trasie dojeżdżam własnym/ użyczonym*) środkiem transportu o numerze
rejestracyjnym........................................................................., ponieważ
( uzasadnienie )
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………….
..........................................................................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Koszt przejazdu na tej trasie zbiorowym najtańszym środkiem transportu obsługiwanym przez
przewoźnika wykonującego usługi w zakresie komunikacji publicznej,: tj.
………………………………………………………………………….wynosi …………………….. zł. miesięcznie.
(nazwa przewoźnika)
W załączeniu przedkładam:
- kserokopię umowy potwierdzającej zatrudnienie lub inną pracę zarobkową ( dotyczy osób
pracujących),
- kserokopię dowodu rejestracyjnego pojazdu i prawa jazdy,
- umowę użyczenia pojazdu ( jeżeli dotyczy),
- zaświadczenie od przewoźnika komunikacji publicznej zawierające informację o braku dogodnego
połączenia i koszcie biletu miesięcznego na trasie przejazdu.
Jednocześnie oświadczam, że w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku zobowiązuję się
składać comiesięczne rozliczenia faktycznie poniesionych kosztów wraz z wymaganymi
załącznikami.
……………………..…….........................................
(podpis)
_____
*) niepotrzebne skreślić
Wypełnia Urząd Pracy
Potwierdza się, że Pan/Pani .................................................................................................. otrzymała
w dniu................................... skierowanie do: pracy / odbywania stażu / odbywania przygotowania
zawodowego dorosłych/ odbywania szkolenia/ odbywania zajęć z zakresu poradnictwa
zawodowego lub pomocy w aktywnym poszukiwaniu pracy / do wykonania badań lekarskich/ do
siedziby pracodawcy, który złożył ofertę pracy*), w ...........................................................................
...............................................................................................................................................................
.........................................................
(podpis pracownika PUP)
Załącznik do Regulaminu
(WZÓR)
……………………………………..
……………........................................................
(imię i nazwisko)
(miejscowośc, data)
…………………………………………………........
(adres zamieszkania)
Pesel: ………………….............................
Powiatowy Urząd Pracy
w Pułtusku
ROZLICZENIE
faktycznie poniesionych kosztów przejazdu własnym środkiem transportu
W miesiącu
………………............20…
roku z tytułu przejazdu do miejsca zatrudnienia lub
innej pracy zarobkowej/ odbywania stażu/ przygotowania zawodowego dorosłych /szkolenia/
odbywania zajęć z zakresu poradnictwa zawodowego lub pomocy w aktywnym poszukiwaniu
pracy/ miejsca wykonywania badań lekarskich/ do siedziby pracodawcy, który zgłosił ofertę
pracy *) tj. ………..........................................................................................................................................................................................................
i powrotu do miejsca zamieszkania tj. ………………...............................................………. poniosłem /-am/ koszty
w wysokości....................................……. zł.
Jednocześnie oświadczam, że: *)
- w miesiącu ………………….......................................... dojeżdżałem własnym/ użyczonym środkiem transportu
- za rozliczony miesiąc uzyskałem /-am/ wynagrodzenie lub inny przychód w wysokości
………................................................................ zł
*)
- nadal pozostaję w zatrudnieniu/ odbywam staż/ przygotowanie zawodowe dorosłych /
uczęszczam na zajęcia z zakresu poradnictwa zawodowego / aktywnego poszukiwania pracy *)
W załączeniu przedstawiam *):
- listę obecności za m-c …......................................................20…........ r.
- zaświadczenie od pracodawcy dot. wynagrodzenia brutto za m-c …………………................................... **)
Należną mi kwotę z tytułu zwrotu w/w kosztów proszę przekazać:
- na moje konto bankowe *): …............................................…………………………………………………………..................................
................................................................................................................................................................................................................................................
- odbiorę osobiście w kasie Powiatowego Urzędu Pracy w Pułtusku *).
……..........…………………..…
(podpis)
_____
*) niepotrzebne skreślić
**)
dot. zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej