Rozliczenie poniesionych kosztów dojazdu - EFS

kZ i Pk
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
………………………………………….……
Wejherowo, dnia ……………………...
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
/imię i nazwisko oraz adres bezrobotnego,
telefon kontaktowy/
POWIATOWY URZĄD PRACY
W WEJHEROWIE
PESEL I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
ROZLICZENIE PONIESIONYCH KOSZTÓW DOJAZDU
Na podstawie art. 41 pkt. 4b oraz art. 45 ust.1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz.U. z 26.03.2013 r, poz. 674 z późn. zm) składam rozliczenie poniesionych
przeze mnie kosztów przejazdu w miesiącu ……………………z miejsca zamieszkania
i powrotu do miejsca∗:
 zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,
 odbywania u pracodawcy stażu,
 odbywania przygotowania zawodowego dorosłych,
 odbywania zajęć z zakresu poradnictwa zawodowego,
 odbywania zajęć z zakresu pomocy w aktywnym poszukiwaniu pracy,
 odbywania szkolenia,
 odbywania badania lekarskiego lub psychologicznego.
Pouczony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego:
„Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia
wolności do lat 3” oświadczam, że:
1. W okresie od dnia …………………………… do dnia …………………………………. z w/w tytułu
poniosłem/am
koszty
w
wysokości
……………………………………zł,
słownie…………………………...……………………………………………………………………...
Powyższa kwota wynika z przejazdu na trasie ………………………………….-…………………………….
i powrotu najtańszym, dogodnym środkiem komunikacji publicznej.
2. Za rozliczany okres uzyskałem/am wynagrodzenie w wysokości przekraczającej/nie przekraczającej** 200%
minimalnego wynagrodzenia za pracę.
Należną mi kwotę zwrotu kosztów dojazdu*:
 odbiorę osobiście w kasie banku, w wyznaczonym przez PUP Wejherowo terminie,
 proszę przekazać na konto:
Nr konta………………………………………………………………………………………………. ,
Nazwa i adres banku……………………………………………………………………………………
……………………………………
(czytelny podpis)
Załączniki
 bilety potwierdzające odbywane przejazdy,
 kserokopia dowodu rejestracyjnego samochodu i prawa jazdy, imienne faktury za paliwo, oświadczenie o wysokości
ceny biletu – dojazd własnym środkiem transportu,
 kserokopia dowodu rejestracyjnego samochodu, prawa jazdy, umowa użyczenia, imienne faktury za paliwo,
oświadczenie o wysokości ceny biletu – dojazd użyczonym środkiem transportu
∗
właściwe zaznaczyć
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________