Badanie próbek moczu, kału, wymazów

Powiatowa Stacja
Sanitarno–
Epidemiologiczna
w Lesznie
Oddział
Laboratoryjny
FORMULARZ nr F16/PO-02
Edycja 05
Oświadczenie
(wypełnia tylko zlecający, będący osobą fizyczną)
Strona 1 z 1
Zlecenie wykonania badań
w Laboratorium Mikrobiologii
i Parazytologii
Obowiązuje od:
01.01.16
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych ( tekst
jednolity Dz.U. z 2014r. nr 1182 tekst jednolity) potwierdzam, że przed złożeniem
powyższego zlecenia na wykonanie badań laboratoryjnych zostałem/am
poinformowany/a, że:
Nr OL.B-078/3 ……............................
Zleceniodawca: ........................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Nazwisko i imię badanego : ……………………………………………………….
K*
M*
Adres : .......................................................................................................................
...................................................................................................................................
*
Data ur. : .... ...................PESEL/nr paszportu :………………………………………..
Materiał pobrany od :* chorego,
ozdrowieńca,
osoby ze styczności,
.
nosiciela,
zdrowego
Kod próbki : .........................................................................................................
Data pobrania materiału : ....................................................................................
Rodzaj materiału /metoda badawcza:
- kał do badań mikrobiologicznych/ wg PB – 01/B*
- wymazy/wg PB – 06/B* [N]
- kał do badań parazytologicznych/ wg PB – 04/B*[N] - wymaz okołoodbytniczy/wg PB – 04/B*[N]
- mocz do badań mikrobiologicznych/wg PB – 05/B*[N]
Kliniczne rozpoznanie:...................................................................
Styczność z chorym: .......................................................................
( nazwisko i imię )
Zlecam wykonanie badania w Laboratorium Mikrobiologii i Parazytologii
wg ceny cennika PSSE w Lesznie obowiązującego w dniu dzisiejszym
Zmiany do zlecenia wymagają formy pisemnej.
Zleceniodawca ma prawo do złożenia skargi na wykonanie usługi. Wszelkie sprawy sporne wynikłe
z wykonania umowy będą rozstrzygane przed sądem powszechnym właściwym dla PSSE w Lesznie.
Próbki do badań pobrano i dostarczono zgodnie z instrukcją: I - 01 / PO - 16
Termin realizacji zlecenia: 5 dni roboczych. Sposób odbioru wyniku: odbiór osobisty
.....................................
Data przyjęcia zlecenia
...................................................
Podpis Zleceniodawcy
Podpis przyjmującego zlecenie
* właściwe podkreślić
[N] – badanie nie jest zamieszczone w zakresie akredytacji PCA nr AB 609
..............................
1. Administratorem danych, które podałem/am w w/w zleceniu staje się Powiatowa
Stacja Sanitarno - Epidemiologiczna w Lesznie przy ul. Niepodległości 66, 64-100
Leszno.
2. Swoje dane osobowe podaję dobrowolnie i wyrażam zgodę na ich przetwarzanie
w ramach PSSE w Lesznie w celu: jednoznacznego określenia właściciela
próbek, uwiarygodnienia wszelkich innych danych przekazanych w zleceniu,
wystawienia rachunku za przeprowadzone badania oraz ewentualnego
nawiązania współpracy podczas wykonywania badań.
3. Przekazane dane osobowe mogą być udostępniane wyłącznie podmiotom
upoważnionym przez przepisy prawa.
4. Mam prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania.
………………………………….…………………………..
(data i podpis zleceniodawcy lub jego przedstawiciela)