docBOI-69 - e-URZĄD Miasta Szczecin
download 
Reklamacja Transkrypt
BOI-69 - e-URZĄD Miasta Szczecin
Urząd Miasta Szczecin Biuro Obsługi Interesantów pl. Armii Krajowej 1, 70-456 Szczecin tel. + 48 91 42 45 931, fax: + 48 91 42 45 282 [email protected] ∙ www.szczecin.pl BOI-69 Szczecin, dnia ……………………. Imię i nazwisko albo nazwa przedsiębiorcy .................................................................................... .................................................................................... Siedziba i adres przedsiębiorcy......................................... .................................................................................... NIP - - OŚWIADCZENIE dotyczące bazy eksploatacyjnej Oświadczam, że dysponuję bazą eksploatacyjną, spełniającą wymogi art. 4 pkt 21a ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym, tzn. miejscem wyposażonym w odpowiedni sprzęt techniczny i urządzenia techniczne umożliwiające prowadzenie działalności transportowej w sposób zorganizowany i ciągły, w skład której wchodzi co najmniej jeden z następujących elementów: miejsce postojowe, miejsce załadunku, rozładunku lub łączenia ładunków, miejsce konserwacji lub naprawy pojazdów, znajdującą się pod następującym adresem: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… OŚWIADCZAM, ŻE JESTEM ŚWIADOMY ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA ZŁOŻENIE FAŁSZYWEGO OŚWIADCZENIA. Niniejsze oświadczenie zostało złożone na wniosek strony w postępowaniu administracyjnym w sprawie udzielenia zezwolenia na wykonywanie przewoźnika drogowego: ………………………………………………………………… (czytelny podpis przedsiębiorcy)
