Oświadczenie drugiego rodzica (opiekuna
Transkrypt
Oświadczenie drugiego rodzica (opiekuna
Urząd Miasta Szczecin Urząd Stanu Cywilnego pl. Armii Krajowej 1, 70-456 Szczecin tel. + 48 91 42 45 254, fax: + 48 91 42 45 260 [email protected] ∙ www.szczecin.pl USC-16 Szczecin, dnia ………………… .................................................................... (Nazwisko i imię osoby składającej wniosek) .................................................................... (Adres zameldowania) .................................................................... (Telefon) PESEL Znak sprawy ................................................. OŚWIADCZENIE drugiego rodzica (opiekuna prawnego) o zgodzie na zmianę imienia i/lub nazwiska dziecka Oświadczam, że wyrażam zgodę na zmianę nazwiska mojego dziecka ............................................................................................................................................. na nazwisko ........................................................................................................................... ............................... podpis