rekrutacja 2017

PESEL
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sygnatura akt
miejsce
na
wklejenie
fotografii
REKRUTACJA 2017
KRAJOWA SZKOŁA ADMINISTRACJI PUBLICZNEJ
IM. PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ LECHA KACZYŃSKIEGO
FORMULARZ ZGŁOSZENIA
DO KONKURSOWEGO POSTĘPOWANIA REKRUTACYJNEGO W ROKU 2017
I. DANE OSOBOWE
1. Nazwisko:
-
2. Imiona:
3. Nazwisko rodowe:
4. Imiona rodziców:
,
5. Data urodzenia:
6. Miejsce urodzenia:
7. Obywatelstwo:
8. Seria i numer dowodu osobistego:
9. Stosunek do służby wojskowej:
10. Adres zameldowania stałego:
kod pocztowy, miejscowość, województwo: ,
ulica, numer domu, lokalu:
11. Adres zamieszkania:
kod pocztowy, miejscowość, województwo: ,
ulica, numer domu, lokalu:
adres poczty elektronicznej:
nr telefonu:
II. WYKSZTAŁCENIE
12. Ukończone studia wyższe: (uczelnia, miejscowość, wykształcenie, kierunek studiów, rok ukończenia)
wykształcenie: , kierunek studiów: , rok ukończenia:
13. Kontynuowane studia w tym podyplomowe i doktoranckie: (uczelnia, miejscowość, kierunek studiów, stan zaawansowania)
14. Znajmość języków obcych: (udokumentowana i nieudokumentowana)
język / języki:
certyfikaty:
Krajowa Szkoła Administracji Publicznej * 2017
Strona 1 z 2
Rekr. 11 2017-02-05 09:30 10005
III. PRACA ZAWODOWA
15. Przebieg pracy zawodowej:
Od (rok,
miesiąc,
dzień)
Do (rok,
miesiąc,
dzień)
Pracodawca
komórka organizacyjna
Stanowisko oraz zakres obowiązków
Miejscowość
-
-
-
-
-
16. Staże i praktyki:
IV. OŚWIADCZENIA
17. W rozumieniu przepisów Kodeksu Karnego, jestem: niekarany(a) za przestępstwo popełnione umyślnie
18. Mój stan zdrowia pozwala na intensywną naukę w Krajowej Szkole Administracji Publicznej im. Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej Lecha
Kaczyńskiego i pracę w administracji publicznej
................................................................
(podpis)
19. Wybieram jako język egzaminacyjny:
20. Przystępuję do egzaminu w KSAP po raz:
21. Zamierzam ubiegać się o zakwaterowanie w hotelu Krajowej Szkoły w okresie kształcenia: NIE
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz wizerunku (zdjęcia) zawartych w zgłoszeniu kandydata na słuchacza Krajowej
Szkoły Administracji Publicznej im. Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej Lecha Kaczyńskiego w Warszawie dla potrzeb realizacji procesu rekrutacji,
zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 2135 z późn. zm.)
................................................................
(data)
Krajowa Szkoła Administracji Publicznej * 2017
................................................................
(podpis kandydata)
Strona 2 z 2
Rekr. 11 2017-02-05 09:30 10005