Fizjoterapia NTM - fizjoterapeutom.pl

FIZYKOTERAPIA
Fizjoterapia NTM
W poprzedniej części naszych rozważań dotyczących fizjoterapii nietrzymania
moczu (NTM) u kobiet (Zastosowanie elektrostymulacji w przypadkach NTM
u kobiet, „RwP”, 4/07) zwróciliśmy uwagę na czynniki wpływające na ryzyko
wystąpienia NTM, podstawowe zagadnienia anatomii układu moczowo-płciowego oraz podstawowe zasady wykonywania zabiegu elektrostymulacji. W tej
części przedstawiamy wyniki polskich badań epidemiologicznych, zasady nauki
ćwiczeń Kegla, rodzaje ćwiczeń z zastosowaniem metody biofeedbacku oraz
trening pęcherza moczowego.
N
ietrzymanie moczu jest uznawane za
chorobę społeczną. W Polsce do tej
pory nie wykonano kompleksowych badań oceniających częstość występowania
NTM w naszej populacji. Bielicki i wsp.
w swoich badaniach przeprowadzonych
w grupie 573 kobiet w wieku 17-73 lat
stwierdzili, że NTM wystąpiło u 28,8%
badanych. W badaniach retrospektywnych przeprowadzonych w Instytucie Położnictwa i Chorób Kobiecych Akademii
Medycznej w Białymstoku poddano analizie ankiety wypełnione przez 200 kobiet
w wieku 28-42 lat, które odbyły poród
drogą naturalną w latach 1990-1999. Ankieta zawierała pytania o: wiek w trakcie
porodu i badania, wyliczony BMI, czas
trwania ciąży, masę urodzeniową noworodka, czas trwania I i II fazy porodu,
czas obserwacji po porodzie, przyrost
masy ciała w ciąży oraz o pomiary pelwimetryczne. Dodatkowo zebrano informacje o charakterze pracy, stylu życia,
momencie pojawienia się nietrzymania
moczu, oraz objawach i okolicznościach
towarzyszących nietrzymaniu moczu,
a także przeprowadzono wywiad rodzinny nietrzymania moczu.
Czynniki ryzyka NTM
Wyniki tych badań były zaskakujące.
Mimo stosunkowo młodego wiek u
kobiet biorących udział w badaniach,
aż 36% z nich zdeklarowało nietrzymanie moczu i zaburzenia dyzuryczne.
Zidentyfikowano też 10 podstawowych
czynników ryzyka wystąpienia NTM.
Najistotniejsze okazało się występowanie NTM w wywiadzie rodzinnym.
Przypuszcza się, że czynnik ten ma
charakter dziedziczny i polega na zaburzeniu genetycznym odpowiadającym za
nieprawidłową budowę tkanki łącznej,
a szczególnie kolagenu. Wzmacnia to
efekt niekorzystnych pod względem
ilościowym i jakościowym przemian
kolagenu po porodzie. Polega on na zastąpieniu kolagenu I typu przez kolagen
III typu w procesach gojenia się między
innymi przeciążonych podczas porodu
powięzi miednicy. Ten genet yczny
czynnik zaburzenia tworzenia tkanki
łącznej może być również przyczyną
występowania wśród czynników ryzyka
rozstępów skórnych, przepuklin i żylaków odbytu. Innymi czynnikami ryzyka
zidentyfikowanymi w tych badaniach,
w kolejności od najsilniejszego do najsłabszego, są:
– nietrzymanie moczu w ciąży,
– częste infekcje dróg moczowych,
– palenie papierosów,
– dźwiganie ciężarów,
– występowanie uderzeń gorąca,
– wydłużony II okres porodu.
Oprócz wyżej wymienionych czynników ryzyka wystąpienia NTM w piśmiennictwie zwraca się uwagę na wiele
innych przyczyn (niektóre z nich opisano
w pierwszej części artykułu).
Wydaje się, że nietrzymanie moczu
u kobiet ma najczęściej charakter wieloczynnikowy, począwszy od zaburzeń
genetycznych, poprzez zaburzenia metaboliczne i hormonalne, a skończywszy
na urazach mechanicznych. Ważny jest
fakt, że tylko niektóre czynniki mają
charakter trwały, nieulegający zmianom. Natomiast większość czynników
można i należy modyfikować poprzez
odpowiednio zaplanowaną profilaktykę.
Do profilaktyki pierwotnej zapobiegającej wystąpieniu zaburzeń możemy
zaliczyć szybkie i skuteczne leczenie
infekcji nie tylko dróg moczowych,
unikanie ciężkiej pracy fizycznej, ograniczanie używek, a zwłaszcza palenia
papierosów, i wczesne leczenie objawów menopauzy.
Działania fizjoterapeutyczne należy
wprowadzać nie tylko w ramach profilaktyki wtórnej, ale i pierwotnej. W szczególności będzie to dotyczyć kobiet po pierwszym porodzie. We Francji, w niektórych
ośrodkach ginekologiczno-położniczych,
każda kobieta po porodzie ma spotkanie
z fizjoterapeutą, który uczy ją napinania
mięśni dna miednicy oraz w sytuacji
wystąpienia jakichkolwiek zaburzeń siły
mięśniowej wykonuje elektrostymulację
REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2008
37
FIZYKOTERAPIA
tych mięśni przy użyciu elektrody dopochwowej. Takie działania umożliwiają
jak najszybsze wprowadzenie właściwie
wyuczonych ćwiczeń w codzienny rytm
życia kobiety. Jest to również moment,
kiedy kobieta nie ma trudności z identyfikacją tych mięśni i nauką ich izolowanego
napinania.
Metody zachowawczego leczenia
NTM wchodzące w zakres fizjoterapii
to przede wszystkim ćwiczenia Kegla,
elektrostymulacja i biofeedback.
miednicy: „Usiądź. Licząc wolno od 1 do
10, zacznij zaciskać mięśnie pośladków,
a następnie kolejno wszystkie mięśnie
znajdujące się wyżej, aż do miednicy”.
Napinanie mięśni pośladkowych powoduje wprawdzie na zasadzie synergii
wzrost napięcia mięśni dna miednicy,
ale nie jest to skurcz aktywny mięśni
dna miednicy.
Najczęściej zalecenia ograniczają się
do stwierdzenia „skurczyć mięśnie dna
miednicy”, co najczęściej kończy się napinaniem mięśni brzucha i przepony. Silne
napinanie tych mięśni tłoczni brzusznej
może spowodować nasilenie się objawów
nietrzymania moczu, a nawet obniżania
narządów miednicy.
Aby zwizualizować pacjentce napięcie
mięśni dna miednicy, oprócz perineomiometru można zastosować różne urządzenia pomocnicze.
Biofeedback z pomiarem
elektromiograficznym
Obecnie najpopularniejszą metodą
nauki właściwego skurczu mięśni dna
miednicy jest biofeedback z pomiarem
elektromiograficznym. Do pomiaru
używa się elektrody EMG dopochwowej
(później może być ona używana do elekĆwiczenia Kegla
trostymulacji). Elektroda umieszczona
W wielu poradnikach możemy znaleźć
w pochwie rejestruje skurcze mięśni
różne opisy ćwiczeń Kegla. Często są one
pochwy. Podczas pomiaru należy konskomplikowane, a czasami wręcz trudne
trolować rozluźnienie mięśni brzucha
do zrozumienia: „Stań
i pośladków. Pacjentka
na czworakach, oprzyj
obserwuje zmiany aksię na przedramionach.
tywności elektrycznej
Obecnie najpopularniejszą metodą
Głowę połóż na dłomięśni dna miednicy
nauki właściwego skurczu mięśni
niach, kolana rozstaw
na monitorze kompunieco szerzej niż szerotera podczas ich napidna
miednicy
jest
biofeedback
kość bioder. Następnie
nania i rozluźniania
z pomiarem elektromiograficznym.
napnij mięśnie podsta(rys. 1).
wy miednicy i wykonuj
Tak wyedukowana
wolne okrężne ruchy
pacjentka może rozbiodrami – dziesięć razy w jedną i po
Kegel w swojej pracy opublikowanej począć wykonywanie ćwiczeń Kegla.
chwili dziesięć razy w drugą stronę, w „American Journal of Obstetrics and Mogą być one wykonywane w różnych
głęboko przy tym oddychając”. Czasami Gynecology” w 1948 roku opisał ćwi- pozycjach. W przypadku osłabionych
zalecane ćwiczenia mogą być wręcz czenia mięśni dna miednicy za pomocą mięśni dna miednicy ćwiczenia powinny
szkodliwe: „Ćwiczenia Kegla polegają perineomiometru. Jest to rodzaj balonika być wykonywane w pozycjach leżących
na kilkakrotnym w ciągu dnia napinaniu wkładanego do pochwy, który wskazuje (odciążeniowych). Wraz ze wzrostem
mięśni okolicy odbytu i pochwy i utrzy- wartość ciśnienia wytwarzanego przez siły mięśni można przejść do pozycji
maniu około 8-10 sekund. Ćwiczenie to kurczące się mięśnie pochwy za pomocą
stojącej. Ćwiczenia muszą być wykonymożna wykonywać również w trakcie od- słupa rtęci. Pacjentka miała możliwość ob- wane kilka razy dziennie, początkowo po
dawania moczu”. Takie zatrzymywanie serwacji efektów skurczów, co pomagało 10-12 skurczów, oddzielonych od siebie
strumienia moczu wiąże się z ryzykiem jej w identyfikacji właściwych mięśni dna przerwą trwającą co najmniej tyle co
wytworzenia czynnościowej przeszkody miednicy. Były to klasyczne ćwiczenia skurcz. W miarę poprawy stanu kliniczw oddawaniu moczu, co może spowodo- z zastosowaniem metody biofeedback. nego (kontrola trzymania moczu podczas
wać poważne zaburzenia, takie jak:
Jest to w zasadzie jedyna metoda, która ćwiczeń ogólnych o umiarkowanym ob– zaleganie moczu w pęcherzu,
umożliwia właściwą naukę świadomego, ciążeniu) należy wprowadzić 1 lub 2 razy
– nawrotowe infekcje dróg moczowych,
izolowanego napinania mięśni dna mied- w tygodniu ćwiczenia grupowe, których
– częstomocz,
nicy. Tak więc jakiekolwiek ćwiczenia bez celem będzie zwiększenie ruchomości
– ból podczas mikcji.
umiejętności prawidłowego napinania w stawach biodrowych i kręgosłupa oraz
Inne ćwiczenia dotyczą mięśni syner- mięśni dna miednicy są bezskuteczne, wzrost ogólnej sprawności fizycznej,
gistycznych, a nie samych mięśni dna a czasami wręcz szkodliwe.
przeplatane ćwiczeniami Kegla.
Rys. 1. Zapis EMG skurczu i rozluźnienia mięśni dna miednicy
38
REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2008
Rys. 2. ETS – Electromyografic Triggered Stimulation
FIZYKOTERAPIA
Technika ETS
Nową techniką, łączącą w jednym
zabiegu ćwiczenia napinania mięśni
dna miednicy pod kontrolą EMG-biofeedback z elektrostymulacją, jest technika ETS – Electromyografic Triggered
Stimulation.
Pac jentka obser wuje na ekranie
aktywność mięśni i stara się pokonać
ustalony próg zadaniowy dla skurczu
mięśni poddanych terapii. Skurcz, którego siła przekroczy ustalony próg, jest
wzmacniany stymulacją elektryczną
(rys. 2).
Tego t ypu zabiegi wpływają nie
tylko na wzrost siły mięśni dna miednicy, ale przede wszystkim na poprawę
przewodnictwa nerwowego nerwów
ruchowych i autonomicznych mięśni
dna miednicy. Zwiększa to skuteczność
tych ćwiczeń i poprawia jakość skurczu
mięśni.
Inną metodą leczenia zachowawczego
NTM jest terapia behawioralna. Nosi ona
nazwę treningu pęcherza moczowego
i polega na wytworzeniu u pacjentki zachowań, przyzwyczajeń oraz odruchów
pozwalających kontrolować oddawanie
moczu. Terapia ma na celu nauczyć
pacjentkę z nieuszkodzonym układem
nerwowym hamować skurcz mięśnia
wypieracza pęcherza. Przede wszystkim
znalazła ona zastosowanie w leczeniu
niestabilności mięśnia wypieracza oraz
w leczeniu wysiłkowego i mieszanego
typu nietrzymania moczu.
W początkowym okr esie należy
ustalić harmonogram godzinowy oddawania moczu. Na przykład można
rozpocząć od próby zachowania godzinnej przer wy między mikcjami.
Gdy pacjentka radzi sobie i bez trudu
przestrzega wyznaczonych godzin oddawania moczu, wówczas odstęp między
mikcjami wydłuża się o 15 min. W miarę poprawy napięcia mięśni zwiększa
się czas przerwy pomiędzy kolejnymi
mikcjami, aż do momentu uzyskania
rytmu oddawania moczu najlepiej co
3 godziny.
Powyższy przegląd metod fizjoterapeutycznych wskazuje na różnorodność
możliwych do zastosowania w terapii
NTM technik. W wielu krajach europejskich fizjoterapia NTM odgrywa
ważną rolę w leczeniu tego schorzenia
i jest wskazana przed leczeniem operacyjnym. W Polsce metody te są mało
popularne i brakuje ośrodków leczenia
zachowawczego NTM.
‰
TOMASZ HALSKI, URSZULA HALSKA,
MAŁGORZATA PASTERNOK
PMWSZ w Opolu
MARCIN PASTERNOK
Samodzielny Specjalistyczny ZOZ
Fizjoterapia
w okresie szpitalnym
po zabiegu mastektomii
Usprawnianie fizjoterapeutyczne pacjentek po zabiegach mastektomii odgrywa znaczącą rolę w powrocie do zdrowia oraz poprawie samopoczucia
i jakości życia (Quality of Life – QoL). Ogromne znaczenie ma tutaj świadoma
i aktywna fizjoterapia, którą powinno się wykonywać zarówno w szpitalu, tuż
po zabiegu operacyjnym, jak i w domu, w okresie rekonwalescencji domowej.
Artykuł przedstawia wybrane formy ćwiczeń ruchowych zalecanych podczas
pobytu w szpitalu oraz niektóre zasady postępowania pacjentek po zabiegu
mastektomii.
O
djęcie piersi jest ciężkim przeżyciem
dla każdej kobiety. Największą częstość zachorowań na raka piersi stwierdza
się między 40. a 70. rokiem życia. Stosowane techniki chirurgiczne pozwalają na
wczesne usprawnianie pacjentki, co jest
niezmiernie ważnym elementem przy
usuwaniu skutków operacji. Wynikiem mastektomii z powodu raka sutka są zmiany
w obrębie kończyny górnej i obręczy barkowej po stronie operowanej, wpływające
na sprawność tej kończyny, do których
zaliczamy: ograniczenie zakresu ruchomości w stawie barkowym, zmniejszenie
siły mięśniowej oraz pooperacyjny obrzęk
ramienia (nie w każdym przypadku).
W nowej sytuacji spowodowanej operacją nasuwają się różne pytania i problemy,
na które należy odpowiedzieć, co ułatwi
przystosowanie się do życia w nowych
warunkach. Jakość życia kobiet po mastektomii w znacznej mierze zależy od
prawidłowego przebiegu rehabilitacji.
Stosuje się szeroko rozumiany proces rehabilitacji, która obejmuje zarówno działania
zapobiegawcze (np. profilaktyka obrzęku
limfatycznego – masaż wspomagający
przepływ chłonki, profilaktyka przeciwzakrzepowa), jak i zabiegi przywracające
sprawność funkcjonalną. Proces ten rozpoczyna się przed zabiegiem operacyjnym,
co pozwala zmniejszyć lęk i niepokój oraz
P
hysiotherapy in hospital after mastectomy
Therapeutic rehabilitation of patients
after mastectomy plays a significant part
in their return to health and in improvement of their mood and the quality of
their life (QoL). Conscious and active physiotherapy is of great importance here. It
should be carried out both at hospital,
ma wpływ na lepszą współpracę pacjentki
w trakcie zalecanych ćwiczeń ruchowych
przed i po zabiegu.
Postępowanie fizjoterapeutyczne
Postępowanie to rozpoczyna się, jeszcze
przed zabiegiem operacyjnym, od nauki
ćwiczeń, które później będą wykonywane,
i właściwego układania kończyny strony
operowanej oraz odpowiedniego oddziaływania psychoterapeutycznego.
Postępowanie fizjoterapeutyczne po zabiegu operacyjnym (0-3 doby)
Pozycja wyjściowa do ćwiczeń – leżenie
tyłem.
1. Naprzemienne zaciskanie i otwieranie
dłoni w pięść, rozluźnienie.
2. Naprzemienne rozkładanie i łączenie
palców rąk.
3. Zginanie i prostowanie kończyn w stawach łokciowych.
4. Chwyt rąk oburącz za stawy łokciowe
– wznos obydwu kończyn w górę (kończyna po stronie operowanej ułożona na
ręce zdrowej).
5. Splatanie palców rąk przy kończynach
wyprostowanych w stawach ramiennych.
6. Wznos ramion przodem w górę, opust
ramion przodem w dół.
7. Naśladowanie boksowania.
shortly after the operation, and at home,
during the period of home convalescence.
In this work the authors introduce selected forms of exercises recommended to be
practiced during the stay at the hospital as
well as some rules of patients’ behaviour
after mastectomy.
Key words: exercises, physiotherapy,
mastectomy
nad Matką i Dzieckiem w Opolu
REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2008
39