starosta siedlecki wniosek o skreślenie adnotacji o ustanowionym

Siedlce, dnia …………………….……….
………………………………………. ............. ……..
(nazwisko i imię, nazwa właściciela)
………………………………………. ............. ……..
(adres)
………………………………………. .............
(kod pocztowy - miejscowość)
………………………………………. .............
(nr PESEL lub REGON*/data urodzenia**)
………………………………………. .............
(telefon kontaktowy)
STAROSTA SIEDLECKI
WNIOSEK
O SKREŚLENIE ADNOTACJI O USTANOWIONYM NA POJEŹDZIE ZASTAWIE
REJESTROWYM
Na podstawie § 3 ust. 2 rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 14 czerwca 2004 r. w sprawie trybu
wykreślania w dowodach rejestracyjnych pojazdów mechanicznych adnotacji o ustanowieniu zastawu
rejestrowego przedkładam:
1. odpis prawomocnego postanowienia sądu, prowadzącego rejestr zastawów, o wykreśleniu zastawu
rejestrowego na pojeździe z rejestru zastawów;
2. pisemnej informacji o wykreśleniu zastawu rejestrowego pod danym numerem rejestru zastawów
wraz z podaniem daty wykreślenia oraz nazwy sądu, który wydał postanowienie o wykreśleniu tego
zastawu.
Przedkładając powyższe proszę o wykreślenie zastawu w dowodzie rejestracyjnym seria i nr: ………………
…………..……..… w pojeździe marki: …….…...……….……… nr rejestracyjny: ………………………
……………………………….……………….
(czytelny podpis właściciela pojazdu)
Wniosek przyjęto dnia …………………………
Podpis osoby przyjmującej wniosek …………………………………
* Numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca
** Datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie mają ustalonego nr PESEL