d0n–1.1 deklaracja o wysokości opłaty za

Załącznik
do Uchwały Nr XXII/208/16
Rady Miejskiej Turku
z dnia 22 września 2016 roku
POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM
D0N–1.1 DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE
ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ NIE
ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY, A POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
2. Dzień – Miesiąc – Rok
____ - ____- ________
Podstawa prawna:
Ustawa z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity: Dz. U. z 2016r., poz.250 z póżn. zm.)
Składający:
Właściciel nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne, w rozumieniu ustawy
utrzymaniu czystości i porządku w gminach
Termin składania:
Pierwszy termin składania do 1 lutego 2016r. lub w ciągu 14 dni od dnia powstania na nieruchomości niezamieszkałej
pierwszych odpadów komunalnych lub 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych określonych w deklaracji
o
MIEJSCE
A. SK MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI
3. NAZWA I ADRES SIEDZIBY ORGANU, DO KTÓREGO NALEŻY ZŁOŻYĆ DEKLARACJĘ:
BURMISTRZ MIASTA TURKU, UL. KALISKA 59, 62-700 TUREK
MIEJSCE
B. SK OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Obowiązek złożenia deklaracji wynika z art. 6k ustawy
4. CEL ZŁOŻENIA DEKLARACJI (ZAZNACZYĆ WŁAŚCIWY KWADRAT)

 ZŁOŻENIE DEKLARACJI
 KOREKTA DEKLARACJI (DATA ZAISTNIENIA ZMIAN _____-_____-_______ )
MIEJSCE SK PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
C.
5. RODZAJ PODMIOTU (ZAZNACZYĆ WŁAŚCIWY KWADRAT)
 WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI
 UŻYTKOWNIK WIECZYSTY
D.
 WSPÓŁWŁAŚCICIELE
 INNY WŁADAJĄCY NIERUCHOMOŚCIĄ
 ZARZĄD/ZARZĄDCA NIERUCHOMOŚCI WSPÓLNEJ
DANE IDENTYFIKACYJNE
6. NAZWISKO/NAZWISKA I IMIĘ/IMIONA
WSPÓLNIKÓW/NAZWA PEŁNA
7. NAZWA SKRÓCONA
8. NR KRS/NIP
9. KLASA PKD/EKD
I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I
10. NR TELEFONU
11. NR REGON
I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I
12. OSOBY UPOWAŻNIONE DO REPREZENTOWANIA1:
______________________________________________________PODSTAWA UMOCOWANIA_____________________________________
______________________________________________________PODSTAWA UMOCOWANIA_____________________________________
SPOSÓB REPREZENTACJI2:___________________________________________________________________________________________
D.1. DANE NIERUCHOMOŚCI – NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE3
13. ULICA
14. NR DOMU/BUDYNKU
15. NR LOKALU
16. MIEJSCOWOŚĆ
17. KOD POCZTOWY
18. POCZTA
D.2. ADRES DO KORESPONDENCJI – JEŚLI JEST INNY, NIŻ ADRES NIERUCHOMOŚCI Z D.1.
19. KRAJ
20. WOJEWÓDZTWO
21. POWIAT
22. GMINA
23. ULICA
24. NR DOMU
26. MIEJSCOWOŚĆ
27. KOD POCZTOWY
28. POCZTA
25. NR LOKALU
1
Należy wpisać imię i nazwisko, adres zamieszkania, nr telefonu oraz nr dowodu osobistego osoby upoważnionej oraz podstawę umocowania tj.
pełnomocnictwo, umowa spółki, KRS itp. Do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo. W przypadku pełnomocnictwa ogólnego
lub szczególnego pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub formie uwierzytelnionego odpisu z
uiszczoną opłatą skarbową (17,00 zł).
2
Należy wpisać czy pełnomocnicy mogą działać samodzielnie, czy też posiadają pełnomocnictwo łączne.
3
Dla każdej nieruchomości na której nie zamieszkują mieszkańcy a powstają odpady komunalne należy złożyć odrębną deklarację.
Strona 1/4
E.
E1. OŚWIADCZAM, IŻ ODPADY Z NIERUCHOMOŚCI BĘDĄ ZBIERANE W SPOSÓB4:

ZAZNACZYĆ WŁAŚCIWY KWADRAT:
SELEKTYWNY

NIESELEKTYWNY (ZMIESZANY)
DEKLAROWANA MIESIĘCZNA OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI
KOMUNALNYMI
E2.
DEKLAROWANA LICZBA
POJEMNIKÓW5
Stawka opłaty za pojemnik
(III)
Liczba pojemników
(II)
Miesięczna kwota
opłaty
(II x III)
6
Rodzaj pojemnika
(I)
60 litrów
29.
30.
31.
120 litrów
32.
33.
34.
240 litrów
35.
36.
37.
1 100 litrów
38.
39.
40.
6 500 litrów
41.
42.
43.
Liczba m3
Stawka opłaty za 1m3 (prasokontener)
(B)
(A)
1m3(prasokontener)
44.
45.
Miesięczna kwota opłaty
(A x B)
46.
Wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi
(suma pozycji 31+34+37+40+43+46)
E3. TERMINY WYWOZU ODPADÓW KOMUNALNYCH
ZAZNACZYĆ WŁAŚCIWY KWADRAT



ZGODNIE Z OKREŚLONYM HARMONOGRAMEM

INDYWIDUALNIE NA TELEFON (jednak nie częściej niż raz w tygodniu; zgłoszenie telefoniczne odbioru
odpadów komunalnych zostanie zrealizowane w terminie dwóch dni roboczych od dnia przyjęcia zgłoszenia)
E4. LOKALIZACJA POJEMNIKÓW NA ODPADY KOMUNALNE
ZAZNACZYĆ WŁAŚCIWY KWADRAT




NA NIERUCHOMOŚCI, na którą składana jest deklaracja (miejsce indywidualne)
W NAJBLIŻSZYM MOŻLIWYM DO WSKAZANIA MIEJSCU W KTÓRYM JUŻ ZNAJDUJE SIĘ OGÓLNODOSTĘPNE
GNIAZDO Z POJEMNIKAMI NA ODPADY KOMUNALNE (GNIAZDO ZBIOROWE)
ADNOTACJA ORGANU wskazująca gniazdo zbiorowe, przybliżona lokalizacja, nr działki
Oświadczam, iż dane zawarte w niniejszej deklaracji są zgodne z Regulaminem utrzymania czystości i porządku na terenie Gminy Miejskiej Turek,
jednocześnie oświadczam, iż zobowiązuję się zgłaszać każdorazową zmianę lokalizacji umieszczania pojemników na odpady komunalne.
OŚWIADCZENIA I PODPIS PŁATNIKA (OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ)
Oświadczam, że są mi znane przepisy kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością.
47. DATA
48. CZYTELNY PODPIS/PODPISY (Nazwisko i imię lub pieczątka osoby upoważnionej i
podpis)
____-____-_______
4
Sposób zbierania odpadów będzie podlegał bieżącej kontroli. W przypadku nie wywiązywania się z obowiązku selektywnego zbierania odpadów
komunalnych właściwy organ w drodze decyzji naliczy opłatę za odprowadzanie odpadów zmieszanych wraz z zaległymi odsetkami.
5
Podana liczba pojemników powinna zostać dostosowana do częstotliwości odbioru odpadów z nieruchomości, określonej w odrębnej uchwale, tak aby
iloczyn liczby pojemników i częstotliwości odbioru stanowił zadeklarowaną liczbę pojemników, za które została uiszczona opłata.
6
Uchwala Rady Miejskiej Turek w sprawie wyboru metody ustalania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalania stawki tej opłaty
od właścicieli nieruchomości, na których nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne. W przypadku wyboru metody nieselektywnego
(zmieszanego) zbierania odpadów komunalnych należy wybrać stawkę wyższą, a przy wyborze selektywnej zbiórki odpadów komunalnych należy wybrać
opłatę podstawową.
Strona 2/4
F.
INFORMACJA DLA CELÓW SPRAWOZDAWCZYCH I KONTROLNYCH
F1. RODZAJ PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI
INFORMACJE SPRAWOZDAWCZE
(ZAZNACZYĆ WŁAŚCIWY KWADRAT I UZUPEŁNIĆ)



placówka oświatowa (m.in.: szkoła,
przedszkole, żłobek)
łączna liczba pracowników
placówka całodziennego pobytu (m.in.
szpital, hotel, dom opieki, internat)
łączna liczba pracowników
lokal handlowy
łączna liczba pracowników
łączna liczba dzieci/uczniów/studentów
łączna liczba łóżek
łączna powierzchnia użytkowa w m2

lokal gastronomiczny /uliczny punkt
szybkiej konsumpcji
łączna liczba pracowników
łączna liczba pracowników

lokal gastronomiczny /uliczny punkt
szybkiej konsumpcji bez miejsc
konsumpcyjnych
zakład rzemieślniczy, usługowy,
produkcyjny, przychodnia, gabinet
lekarski, apteka, biuro, instytucja i
urząd, itp.
łączna liczba pracowników
magazyn, hurtownia
łączna liczba pracowników


łączna liczba miejsc konsumpcyjnych
łączna powierzchnia użytkowa w m2
łączna powierzchnia użytkowa w m2
plac budowy
łączna liczba pracowników
instytucja kultury, obiekt sportowy
( m.in. teatr, muzeum , galeria,
biblioteka, stadion, hala sportowa,
pływalnia)
łączna liczba pracowników

place i hale targowe, giełdy
Łączna powierzchnia punktu/stanowiska
handlowego

cmentarz
łączna liczba miejsc grzebalnych

nieruchomości z obiektami
garażowymi i parkingami
łączna liczba miejsc
garażowych/parkingowych

obiekt sakralny
łączna powierzchnia całkowita w m2


łączna liczba miejsc na widowni/trybunie
OŚWIADCZENIA I PODPIS PŁATNIKA (OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ)
Oświadczam, że są mi znane przepisy kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością.
47. DATA
48. CZYTELNY PODPIS/PODPISY (Nazwisko i imię lub pieczątka
osoby upoważnionej i podpis)
____-____-_______
Strona 3/4
G.
DEKLARACJA - OBLICZENIE WYSOKOŚCI MIESIĘCZNEJ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI
KOMUNALNYMI – DOMKI LETNISKOWE LUB INNE NIERUCHOMOŚCI WYKORZYSTYWANE NA CELE
REKREACYJNO- WYPOCZYNKOWE7
(W TYM WSZYSTKIE DZIAŁKI W RODZINNYM OGRODZIE DZIAŁKOWYM)
Liczba domków letniskowych/
innych nieruchomości rekreacyjnowypoczynkowych/
działek w Rodzinnym Ogrodzie Działkowym
(I)
Ryczałtowa stawka opłaty
Roczna opłata
(I x II)
za jeden domek letniskowy lub jedną inną nieruchomość
wykorzystywaną na cele rekreacyjno-wypoczynkowe8
(II)
49.
50.
51.
52.
53.
54.
Wysokość rocznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi za domki letniskowe 55.
lub inne nieruchomości wykorzystywane na cele rekreacyjno-wypoczynkowe
(suma pozycji 51+54)
G1. TERMINY WYWOZU ODPADÓW KOMUNALNYCH
ZAZNACZYĆ WŁAŚCIWY KWADRAT



ZGODNIE Z OKREŚLONYM HARMONOGRAMEM
INDYWIDUALNIE NA TELEFON (jednak nie częściej niż raz w tygodniu; zgłoszenie telefoniczne odbioru
odpadów komunalnych zostanie zrealizowane w terminie dwóch dni roboczych od dnia przyjęcia zgłoszenia)
G2. LOKALIZACJA POJEMNIKÓW NA ODPADY KOMUNALNE
ZAZNACZYĆ WŁAŚCIWY KWADRAT




NA NIERUCHOMOŚCI, na którą składana jest deklaracja (miejsce indywidualne)
W NAJBLIŻSZYM MOŻLIWYM DO WSKAZANIA MIEJSCU W KTÓRYM JUŻ ZNAJDUJE SIĘ OGÓLNODOSTĘPNE
GNIAZDO Z POJEMNIKAMI NA ODPADY KOMUNALNE (gniazdo zbiorowe)
ADNOTACJA ORGANU wskazująca gniazdo zbiorowe, przybliżona lokalizacja, nr działki
Oświadczam, iż dane zawarte w niniejszej deklaracji są zgodne z Regulaminem utrzymania czystości i porządku na terenie Gminy Miejskiej Turek,
jednocześnie oświadczam, iż zobowiązuję się zgłaszać każdorazową zmianę lokalizacji umieszczania pojemników na odpady komunalne.
OŚWIADCZENIA I PODPIS PŁATNIKA (OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ)
Oświadczam, że są mi znane przepisy kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością.
56. DATA
57. CZYTELNY PODPIS/PODPISY (Nazwisko i imię lub pieczątka osoby upoważnionej i podpis)
____-____-________
G.
ADNOTACJE ORGANU
58. UWAGI
59. CZYTELNY PODPIS PRZYJMUJĄCEGO DEKLARACJĘ
(Nazwisko i imię lub pieczątka osoby upoważnionej i podpis)
7
Należy wypełnić w przypadku nieruchomości, na której znajdują się domki letniskowe lub innej nieruchomości wykorzystywanej na cele rekreacyjnowypoczynkowe
8
Uchwała Rady Miejskiej Turku w sprawie ustalenia ryczałtowej stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi za rok od domku letniskowego
lub od innej nieruchomości, wykorzystywanej na cele rekreacyjno-wypoczynkowe.
Strona 4/4