Karta Zgłoszeń Bielsko-Bialskiej Amatorskiej Ligi Piłki Nożnej w

Karta Zgłoszeń Bielsko-Bialskiej Amatorskiej Ligi Piłki Nożnej
w sezonie 2016/2017
Nazwa Drużyny
Przedstawiciel lub Kapitan Drużyny
Numer Telefonu
Ewidencja osób występujących w drużynie
LP.
IMIĘ i NAZWISKO
PESEL
PODPIS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20







Data :
Ja wyżej podpisany:
Oświadczam, że wszystkie dane ujęte w formularzu zgłoszeń są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
Oświadczam, że nie mam przeciwwskazań zdrowotnych, które mogą utrudniać lub uniemożliwić mi udział w rozgrywkach.
Oświadczam, że jestem świadomy ewentualnego ryzyka uszczerbku na zdrowiu. Biorę udział w rozgrywkach Bielsko-Bialskiej
Amatorskiej Ligi Piłki Nożnej na własną odpowiedzialność.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie zgłoszeń dla potrzeb niezbędnych dla organizatora
do prowadzenia rozgrywek Bielsko-Bialskiej Amatorskiej Ligi Piłki Nożnej.
Wyrażam zgodę na nieodpłatne, utrwalenie, wykorzystanie i powielanie zdjęć oraz nagrań video z moim wizerunkiem przez
organizatora wykonanych podczas rozgrywek Bielsko-Bialskiej Amatorskiej Ligi Piłki Nożnej.
Wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie nagrań i zdjęć z moim wizerunkiem przez organizatora w materiałach
promocyjnych publikowanych na stronach internetowych jak i również poprzez ogólnodostępne środki masowego przekazu.
Oświadczam, że zapoznałem się z aktualnym regulaminem rozgrywek Bielsko-Bialskiej Amatorskiej Ligi Piłki Nożnej, oraz
regulaminem obiektu, a także zobowiązuje się do przestrzegania zapisów z nich wynikających.
Podpis Kapitana: