Wniosek o zwrot kosztów podróży

Miejscowość i data
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
dla doktorantów dodatkowo:
Wydział
Seria i nr dow. osobistego
PESEL
Nr umowy (dot. rozliczających przejazdy samochodem prywatnym)
Kwestura UAM
Collegium Minus
Podanie
Proszę o zwrot kosztów podróży do ....................... w celu ....................................................
Przebieg podróży:
Wyjazd
miejscowość
data
Przyjazd
godzina
miejscowość
data
godzina
1. bilety za przejazd (PKP, PKS)
..................... zł
2. rachunki za noclegi
..................... zł
3. bilety komunikacji miejskiej
..................... zł
4. inne (wymienić)
..................... zł
5. diety ilość x stawka
..................... zł
6. ryczałt za nocleg ilość x stawka
..................... zł
7. ryczałt za dojazdy komunikacją miejską ilość x stawka
..................... zł
Razem: ..................... zł
załączam ........ szt. dowodów
Proszę o przelanie ww. kwoty na moje konto nr..........................................
lub
Ww. kwotę odbiorę w kasie Uczelni.
data i podpis
Płatne z .........................................
Podpis i pieczątka dysponenta środków