KARTA ZGŁOSZENIA – do druku

KARTA ZGŁOSZENIA
udziału w
I Ogólnopolskich Warsztatach Muzycznych STEREOGRAM
17 – 19 czerwca 2016 r. w Skierniewicach
Dane uczestnika
…………………………………………………………………….
Imię i nazwisko, wiek
…………………………………………………………………….
Adres zamieszkania
…………………………………………………………………….
Numer telefonu, adres email
Zgłaszam chęć udziału w warsztatach (zaznacz właściwe):
□ warsztaty z Dorotą Miśkiewicz – wokal
□ warsztaty z Januszem Szromem – wokal
□ warsztaty z Grzegorzem Jabłońskim – instrumenty klawiszowe
□ warsztaty z Markiem Napiórkowskim – gitara
□ warsztaty z Piotrem Żaczkiem – gitara basowa
□ warsztaty z Grzegorzem Grzybem – perkusja
□ warsztaty z Mikołaj Wieleckim – instrumenty perkusyjne
□ warsztaty z Jackiem Wazelinem - poziom open-afro jazz
□ warsztaty z Jackiem Wazelinem – poziom średniozaawansowany - broadway jazz
Decyduję się skorzystać z wyżywienia w CKiS, tj.: kolacja 17 i 18 marca i obiad 18 i 19 marca
(zaznacz właściwe):
□ Tak
□ Nie
Decyduję się skorzystać z bezpłatnego noclegu w budynku CKiS, tj.: łóżko polowe
w kilkuosobowej sali, natrysk w sąsiednim budynku, bez śniadania (zaznacz właściwe):
□ Tak
□ Nie
Opłatę za uczestnictwo w warsztatach prosimy wpłacać na konto:
Centrum Kultury i Sztuki w Skierniewicach nr 59 1020 3352 0000 1402 0193 5626
W tytule prosimy wpisać: Imię nazwisko uczestnika i nazwę warsztatów STEREOGRAM
„Potwierdzam swój udział w warsztatach muzycznych STEREOGRAM w dniach
17 – 19 czerwca 2016 r. Zaświadczam, że zapoznałem się z treścią REGULAMINU warsztatów i akceptuję zawarte
w nim
warunki.”
„Zgodnie
z
ustawą
z
29
sierpnia
1997r.
o ochronie danych osobowych, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Centrum Kultury
i Sztuki w Skierniewicach.”
Data i podpis uczestnika
................................................................
Osoby niepełnoletnie do karty zgłoszeniowej zobowiązane są dołączyć druk zgody rodzica/opiekuna na udział
w warsztatach muzycznych STEREOGRAM.