Wzór nr PT/W-01/1 - Jednostka Opiniująca, Atestująca i

Jednostka Opiniująca, Atestująca i Certyfikująca Wyroby TEST Sp. z o.o.
41-103 Siemianowice Śląskie, ul. Wyzwolenia 14
Informacje o wyrobie i producencie urządzeń ATEX
Dotyczy:
wydania certyfikatu badania typu UE (zał. III)
wydania certyfikatu zgodności (zał. V)
wydania certyfikatu zgodności (zał. IX)
wydania załącznika do certyfikatu
1. Informacje ogólne
1.1. Wnioskodawca (Producent):
Adres:
Telefon / Fax / E-mail:
NIP:
REGON:
KRS:
1.2. Osoba upoważniona do kontaktów z Jednostką TEST Sp. z o.o.:
Imię, nazwisko:
Telefon /email:
2.
Nazwa i adres producenta (jeżeli inne niż w pkt.1)
3.
Dane dotyczące wyrobu:
Urządzenie
Część lub podzespół
System ochronny
Aparatura zabezpieczeniowa, sterująca i regulacyjna
Grupa:
Kategoria:
Rodzaj budowy przeciwwybuchowej /oznaczenie ATEX/:
Zakres temperatur otoczenia /Ta/:
Czy wyrób zawiera substancje szkodliwe dla zdrowia?
Postępowanie z dostarczonym wyrobem/próbkami - zwrot
TAK
NIE
TAK
NIE
Nazwa wyrobu (grupy wyrobów):
Wersje:
Rodzaj urządzenia (jeśli dotyczy):
Przeznaczenie, zakres stosowania wyrobu:
Numery norm:
stacjonarny
przenośny
Jednostka Opiniująca, Atestująca i Certyfikująca Wyroby TEST Sp. z o.o.
41-103 Siemianowice Śląskie, ul. Wyzwolenia 14
Załączniki (dokumentacja techniczna, certyfikaty itp.):
Czy wyrób zawiera części lub podzespoły Ex?
TAK
NIE
TAK
NIE
Jeśli tak, podać nazwę, producenta, typ, nr certyfikatu, oznaczenie:
Dotyczy załącznika do certyfikatu
Czy nastąpi zmiana oznaczenia?
Numer certyfikatu:
Proponowane oznakowanie:
Krótki opis wprowadzonych zmian:
JOAiCW Sp. z o.o. – po zweryfikowaniu informacji przesłanych przez Wnioskodawcę udzieli pisemnego potwierdzenia
z określeniem warunków wykonania usługi (z podaniem m.in. kosztów i terminu realizacji).
……………………………………
Miejscowość, data
…………………………………………………
Przedstawiciel wnioskodawcy