pobierz - bip.izbicakuj.pl

o ~ I A D C Z E N EI MAJATKOWE
radnego gminy
78.03.a~
ts f.
J
. .
cinia
41. ......... - .
(miejs c o w o d ~ )
uwaga :
1. Osoba skladajqca 05wiLdezenie obowiazana j e s t do zgndnego z
prawdq, stamego i zupaznago wypehienia kakdej z r u b r y k .
2 . Jezeli poszczegblne rubryki nie znajdujq w konkretnym
przypadku zastoaowania, aalety v i s a 6 "nie dotyezyn.
3 . Osoba akladajqca oswiadczenie obowiqzana jest o k r e g l i k
prrynaleknosd poszczegolnych s H a h i k 6 w majatkowych,
dochodbw i zobowiqzah do majqtku odrebneqo i rnajqtku
objetego m a l i e l i s k q wsp6lnogciq m a j q t k o w q .
4 , Oswiadczenie 5 stanie m a j q t k o w y m dotyczy majqtku w kraju i
za g r a c q .
5 . OSwiadczenie o s t a n i e majqtkowym obejmuje r 6 w n i e i
wierzytelnokci pieniekne.
6. W czesei A okwiadczenia zawarte sq inforniacje jawne, w
czoici B z a i infolmacje niejawne dotyczqce adresu
z d e s z k a n i a skladajacego oiwiadczeme oraz mie jsea
poLarEenia nieruchomG.ci.
czl$SC A
Ja, ni t ej podpisany { a}
,
(imiona i n a z v i s k o
(rniejscs zatruc!r?ienia, s t a n o w i s k c lub f u n k c j a !
przepisani u s t a w y 2-dnia 8 marca 1990 r. o
(Dz. U. z 2001 r. N r 142, p o z . 1591 or,z z
2 2 0 , Nr 62, woz. 538, Ur 113, poz, 98<,
Nr 214, poz. 18061, zgodnie z a r z . 24h
pa zawoznaniu s i e z
samorrzdzie gminnym
2002 r. NL 23, poz.
N r 153, p o t . 1271 i
tej ustawy
oSuiadczam,
t e posFadam wchodzace w s k L a d
dadj$-I
Zasoby pienieine:
S r o d k i pieni9tne zgromadzone
-
w
walucie p o l s k i e j :
............................................................
....+.._....*..*............*.....-...................
Srodki pienietne zgromadzone w walucie obcej: ...............
..................na
....................._.
twote:
................................
tytu2 prawny: .............................................
3. Gospodarstwo rolne:
r o d z a j gospcdarstua :
.C ) ! Q ~ % . , p o w ~ e r i c b n i a:
0 wartoSci: .........,......................................
)r
rodzaj zabudowy: ..........................................
t y ~ prawny:
P
.............................................
Z tego t y t u l u osiagna2znleLarn) w roku u b i e g l p p r z y c h b d i
dochbd w wysokoSci:
4. I n n e nieruchomo9ci:
6e.
.......
.......................................
powierzchn~a: ...... rnit ..d a b . v ~
.....................
...-.....*..........~.......
........ .....-.......
o wartohci: ...............................................
...........................................................
A.-t
tytul prawny:
...........................................,,
.
IZI
1. P o s i a d a m udziaZy w sp6lkach handlowych z udzialem gninnych
osdb p r a w n y c 5 Tub przedsi~biorcbw, w k t 6 r y c h uctestniczq
t a k i e csoby - nalety podat l i c z b e i emitenta udzialbw:
........
....................
..
................................
...............................
u d z i a l y te s t a n o w i a p a k i e t w i e k s z y ni2 10% ndzialbw u
sp6lce:
2.
..................................................
..........................................................
Z tego t q t u l u osi~gnqkem(elam)w roku ubiegxym doch6d v
wysokoSci: . ................................................
..........................................................
Posiadam u d z i a l y w i n n y c h spolkach handlowych - n z l e i y
podae liczbe i ernitenta u d z i a l b w : ...........c..
..........
...................................b.e .o.b,*ay..
....
...........
l............~1....*---...f1---.......-........-
L;
2 tego t y t u l u osi~qn~lern(e?ar~)
u ~ o k uukieglym dochbd w
wysokoSci:
...............................................
Iv.
1. Posiadam akcje w sp61kach handlowych z udziaXem gminnych
os6b prawnych lub przedsiebiorcbw, x kt6rych uczesrnicza
t a k i e osoby -,naLe?y podac liczbe I ernitenta a k c j i :
...........................................................
akcje te stanowia p a k i e t w i e k s z y nii 10% a k c j i w sp6lce: ..
...........................................................
Z t e g a t y t u k u osiagnalemIelan) w roku ubieglym dach6d w
wysokoSci: . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . m . . . . . . . . .
2.
...........................................................
- nalety podaC
...............
liczbe i emitenta a k c j i :
. m* .:d";"a.. .............
................................
............................................................
Posiadarn akcje w innych spblkach handlowych
Z t e g o tytu+u o~iagnq2em(e4am)w roku ubiegzym dcch6d w
wysokoSci: ................................................
v.
Nabylem I am) ( n a b y l rnB j rnal2onek, r uy2aczenlem mienia
przynaleknego do jego m a j a t k ~cdrebneqo) od Skarbu P a i s t w z ,
l n n e j pahstvowej osoby przwnej, j e d n o s t e k szrnorz3du
t e r y t o r i a l n e g ~ ~i c h z w i q z kbw lub od komunzlnej osoby prawn= j
nastepujace nienie, k t 6 r e podleg230 z b y c i u w drodze przetzryu nale2.y podae o p i s mienia i d a t e n a b y c i a , od kogo:
.............
.........................................................
...............................
.........................................................
Z tego tytulu osiaqnaLernI?Eam) w r o k u ubieglym p r z y e h 6 d
i dochbd w wysoks4ci: .....................................
2.
w s p 6 l n i e . z innymi osobami
Zzrzadzm dzia4aino9cia qospcdarcza lub jestem
przedstawicielem pelnomocnikiem t a k i e j c z i a k a l ~ c . 5 c i (nale2-y
podaC form? psawna i pszedmiot d z i a l a l n c S c i ) : .............
........-....
-
asobidcic
I
::r~5$"e.
..r....
n osobami
~
..........................-....
~
.........................................................
w s ~ d l n i ez i
Z tego t y t u l u osiagna1=zt(?lam) ? roku -&ieglyn dochad
w wysokoSci: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . m . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
VTI
W spdlkach handlovych (nazwa, s i e d r i b a s k i :
I
h?.
. .&q?'r
...............................................................
- jestem cz>onkiern zarzqdu (ad k i e d y ) : ........................
...............................................................
- jestem czlonkiem rady nadzcrczej { o d k i e d y ) : . . . . . . . . . . . . . . . .
................................................................
Z tego t y t u l u osiagn~lem(~Iam1
w r o k u ubieglyrn dochdd
w wysokoSci:
..................................................
m11:
i n c e dochody osiagane z t y t u i u zatrudnienia l u b i n c e j
dzialalnoSci zarobkowej lub t a j e c , z padaniem kwot uzyskiwanych
z katdego t y t u l u :
.............................................
pszypzdku p o j a z d b w rnechanicznych nalezy p e d a t marke, model i
rok prndukcji):
-L=.--.*.'*.
...................................
zaciagniete kredyty i pozyczki oraz w a r u n k i , na j a k i c h z o s t a l y
udzielone (wobec koga, w zwiazku z jakim zdarzenien, w ja k i e j
Powyisze ~Swiadczenieskkadam swiadomy(a), i k na podstawre a r t .
233 S I Kodeksu karnego za padznie nieprawdy l u b z a t a j e n i e
grawdy qrozl kara pozbawienia wolnoSci.
~ m ij
es c o w b ~ ~data)
,
U-
(podpis 1