ZALACZNIK NR 1

Projekt współfinansowany przez Szwajcarię
w ramach szwajcarskiego programu współpracy
z nowymi krajami członkowskimi Unii Europejskiej
WNIOSEK O ORGANIZACJĘ STAŻU
DLA UCZESTNIKA / UCZESTNICZKI PROJEKTU
„Lokalne inicjatywy na rzecz rozwoju regionalnego powiatu gorlickiego i nowosądeckiego”
1.
Pełna nazwa Organizatora
2.
Siedziba Organizatora
3.
Adres oddziału Organizatora
(jeśli dotyczy)
4.
Adres do korespondencji
5.
Telefon
6.
Fax
7.
e-mail
8.
NIP
9.
REGON
10.
Branża
11.
Forma prawna prowadzonej
działalności
12.
Liczba zatrudnionych osób
13.
14.
15.
Osoba do kontaktu w sprawie
stażu
Wnioskowana liczba
stażystów
Proponowany termin
rozpoczęcia stażu
Projekt współfinansowany przez Szwajcarię
w ramach szwajcarskiego programu współpracy
z nowymi krajami członkowskimi Unii Europejskiej
16.
Nazwa stanowiska pracy
17.
Zakres obowiązków
stażysty/ki
18.
Umiejętności, które nabędzie
stażysta/ka
19.
Miejsce i adres
wykonywania stażu
20.
21.
22.
Czy miejsce wykonywania
stażu jest dostosowane do
potrzeb osób
niepełnosprawnych
ruchowo?
(proszę podkreślić właściwą
odpowiedź)
Ewentualne
przeciwwskazania zdrowotne
do pracy na danym
stanowisku
Preferowany Kandydat na
staż (imię, nazwisko, telefon
kontaktowy)

tak

nie
Projekt współfinansowany przez Szwajcarię
w ramach szwajcarskiego programu współpracy
z nowymi krajami członkowskimi Unii Europejskiej
OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA STAŻU
Organizator stażu oświadcza, że:
1. wszystkie informacje podane we wniosku o organizację stażu są zgodne ze stanem
faktycznym;
2. zapoznał się z Regulaminem rekrutacji, organizowania i odbywania staży dla osób
bezrobotnych w ramach projektu „Lokalne inicjatywy na rzecz rozwoju regionalnego powiatu
gorlickiego i nowosądeckiego” Szwajcarsko – Polskiego Programu Współpracy i akceptuje
jego warunki;
3. w okresie do 1 roku przed złożeniem wniosku o organizację stażu nie został skazany
prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych oraz nie jest objęty
postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie;
4. nie znajduję się w stanie likwidacji lub upadłości;
5. nie zalega z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom, z opłacaniem w terminie
składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, fundusz pracy, fundusz gwarantowanych
świadczeń pracowniczych oraz z opłacaniem w terminie innych danin publicznych;
6. nie posiad zadłużenia w Urzędzie Skarbowym z tytułu zobowiązań podatkowych oraz
nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych.
Imię i nazwisko
.....................................................................................................
Stanowisko
.....................................................................................................
Czytelny podpis
.....................................................................................................
Data
.....................................................................................................