Oświadczenie dotyczące Świadczenia Pielęgnacyjnego

Korsze..................................
...................................................................
MIEJSKI OŚRODEK
Imię i nazwisko
...................................................................
POMOCY SPOŁECZNEJ
ulica\wieś
W KORSZACH
11-430 Korsze
Oświadczenie dotyczące
świadczenia pielęgnacyjnego
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za składanie fałszywych
zeznań, oświadczam, że nie mogę sprawować osobistej opieki nad niepełnosprawnym/ą
ojcem/matką/babką/dziadkiem/bratem/siostra/mężem/żoną*………………………………………
(imię i nazwisko)
zamieszkałego/ej……………………………………………………………………………………………
(adres)
z powodu ……………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….……………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….……………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….……………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….……………………………
…………………………………………………………………………………..………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
.…………………………………………..
Stwierdzam, że składający oświadczenie
złożył(a) własnoręczny podpis w mojej
obecności (data, podpis i pieczątka imienna
pracownika przyjmującego oświadczenie)
*niepotrzebne skreślić
...................................................................
podpis składającego oświadczenie