pobierz - udostępnianie dokumentacji medycznej

nr____
Gdańsk, dnia.................................
* Imię i nazwisko wnioskującego...........................
*nr tel/mail:...........................................................
*Adres..................................................................
*Imię i nazwisko pacjenta…………………………
*Pesel/data urodzenia.................................................
Sekcja Dokumentacji
Dział Logistyki Medycznej
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne
w Gdańsku
*Uprzejmie proszę o wydanie ..............................................................................................................
…............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
*Pobyt w Szpitalu/Poradni w dniach…................................................................................................
…............................................................................................................................................................
Zostałem poinformowany(a) o odpłatności za przygotowaną dokumentację. Przyjmuję również do
wiadomości, że w przypadku nie odebrania przygotowanej dokumentacji (w ciągu miesiąca od złożenia wniosku)
zostanie ona przesłana wraz z fakturą VAT na podany przeze mnie adres.
..........................................................
podpis
…...............................................................
(nr faktury, legitymacji ZUS, etc.)
…...............................................................
(nr dok. Tożsamości osoby odbierającej
Potwierdzam odbiór dokumentacji medycznej
dokumentacje)
…...............................................................
(potwierdzenie wiarygodności podpisu)
…......................................................................
data i czytelny podpis
* Pole wypełnia pacjent
80-952 Gdańsk
tel.: (58) 349 24 94
ul. Dębinki 7
fax: (58) 349-21 95
www.uck.gda.pl
[email protected]